Helsana – Formulaire de recouvrement direct

Helsana Assurances SA
Ident. LSV: HEV1W
Saisissez l'adresse de votre banque ici.
Autorisation de débit avec droit de révocation
pour le compte bancaire (recouvrement direct)
Marche à suivre
1 Remplissez intégralement le formulaire.
2 Si les coordonnées bancaires ne correspondent pas à votre nom en tant que preneur d'assurance, le
formulaire doit être également signé par le détenteur du compte.
3 Saisissez l'adresse de votre banque en haut à droite.
4 Envoyez à votre banque le formulaire dûment complété.
Remarque concernant
la période de transition
Vous continuerez à recevoir vos primes et/ou décomptes de prestations jusqu'à l'enregistrement
complet de cette autorisation.
Preneur d'assurance
Nom
Prénom
N° d'ass.
Adresse
Bénéficiaire
Helsana Assurances SA, Transactions financières FDZ, Case postale, 8081 Zurich
Autorisation de débit gratuite
avec droit de révocation
Par la présente, j'autorise ma banque, sous réserve de révocation, à débiter de mon compte les
recouvrements directs en CHF émis par le bénéficiaire ci-dessus. Si mon compte ne présente pas la
couverture suffisante, ma banque n'a pas l'obligation de procéder au débit. Chaque débit sur mon compte
me sera avisé. Le montant débité me sera remboursé si je le conteste dans les 30 jours après la date de
l'avis auprès de ma banque, en la forme contraignante. J'autorise ma banque à informer le bénéficiaire, en
Suisse ou à l'étranger, du contenu de cette autorisation de débit ainsi que de son éventuelle annulation par
la suite, et ce, par tous les moyens de communication qui lui sembleront appropriés.
Coordonnées bancaires
Nom, prénom (titulaire du compte)
Nom de la banque
Adresse
IBAN
Champ d'application
de l'autorisation
Primes et participations aux coûts (standard en cas d'absence de sélection)
Primes
Participations aux coûts
Compte destiné au versement
Je souhaite que tous les paiements soient dorénavant effectués sur le compte
susmentionné.
Lieu, date
Signature du preneur d'assurance
Signature du détenteur du compte (si différente)
Laisser vide, sera complété par la banque
Timbre et signature de la banque
IBAN