Formulaire d`inscription aux championnats online

L2M POKER CLUB
Formulaire d'inscription pour les championnats
Winamax du L2M Poker Club
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La cotisation pour un an est de 10 €.
La cotisation se règle par chèque à l’ordre du LACANAU DE MIOS POKER CLUB.
Vous devez renvoyer votre formulaire à l’adresse suivante avec votre cotisation :
LACANAU DE MIOS POKER CLUB
1 rue du Château d'Eau
33380 LACANAU DE MIOS
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Cette inscription vous donne le droit, après règlement de la cotisation, de
participer aux différents championnats du L2M Poker Club sur Winamax, mais ne
vous permet pas de participer aux championnats Live organisés par l’association.
Nom : __________________________________
Date de naissance : __ / __ /____
Prénom : ____________________________________________
Lieu de naissance et département de naissance : _____________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
CP : ________________ Ville : _______________________________________
Email : ________________________________
Téléphone : _____________________
Pseudo Winamax : ___________________________
Site Web : www.l2m-pokerclub.com
Email : [email protected]