Formulaire d`inscription au pack

L2M POKER CLUB
Formulaire d'inscription au pack « Eté »
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La cotisation pour le pack « Eté » est de 25 €.
Adhérer au pack « Eté » permet de participer aux championnats L2M Live, Kill et
Cash Etés, au championnat L2M freeroll B et au championnat L2M payant B sur
Winamax.
La cotisation se règle par chèque à l’ordre du LACANAU DE MIOS POKER CLUB.
Vous pouvez renvoyer votre formulaire à l’adresse suivante avec votre cotisation :
LACANAU DE MIOS POKER CLUB
1 rue du Château d'Eau
33380 LACANAU DE MIOS
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Vous pouvez également apporter votre formulaire rempli et régler votre cotisation
lors d’une manche du championnat Live « Eté ».
Nom : __________________________________
Date de naissance : __ / __ /____
Prénom : ____________________________________________
Lieu de naissance et département de naissance : _____________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________
CP : ________________ Ville : _______________________________________
Email : ________________________________
Téléphone : _____________________
Pseudo ( qui sera utilisé lors des manches de championnat Live) : ___________________________
Pseudo Winamax ( si vous en possédez un, qui sera utilisé pour le championnat Winamax du club ) : ___________________________
Site Web : www.l2m-pokerclub.com
Email : [email protected]