Fédération Française de Motocyclisme

Cadre réservé à l'organisateur
Fédération Française de Motocyclisme
N°
Ligue Motocycliste de Champagne.Adenne-Lorraine-Picardie
*Commission Enduro Endurance *
Reçu le :
ENDURANCE GRAND EST MOTO 2016
Réglé :
Du :
classement.grand .est.free.fr
CATEGORIE
€
€
CLASSE
Championnat GRAND EST 2016
125 2T - 250 4T
Féminine
250 2T - 450 4T
Junior (- 20 ans)
Licence à la journée
+ de 250 2 T et + de 450 4T
Vétéran (+ 37 ans)
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
1er PILOTE
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2016 : __________________
Type : _Inter
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps
NOM : ________________________________________
Prénom : _________________________________
NCO
NJC__________
4 Temps
2 ème PILOTE
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal : ___________________
Ville : ___________________________________________________________
Téléphone : ___________________________________
Date de Naissance : ____/____/____
Email : ____________________________________________@______________________________________
CLUB : ________________________________________
Ligue :
N° de la licence 2016 : __________________
Type : _Inter
Marque de la moto: ____________________________
Type : ________________
Cylindrée : ________cm3
2 Temps
Epreuve
Date
Club Organisateur
NCO
NJC__________
4 Temps
Responsable
Mt Eng
MARICOURT
6 Mars
Association Sportive de
MARICOURT
[email protected]
DOMART SUR LA LUCE
20 Mars
Moto Club PICARD
[email protected]
57 € /Pilote
CHAUMONT
17 Avril
CHAUMONT ENDURO 52
[email protected]
57 € /Pilote
MARICOURT
24 Avril
Association Sportive de
MARICOURT
[email protected]
57 € /Pilote
Patrick BINAN 2 Rue des hotteux 80360 MARICOURT
STE MENEHOULD
24 JUILLET
TEAM MX MENOU
57 € /Pilote
Team MX Menou
18 rue de la haute maison
51800 SAINTE MENEHOULD
AVRICOURT
6 / 7 Août
MC BOL D’AIR
[email protected]
57€ /Pilote
Jerome STEIGER mc bol d'air Haut des vignes
57810 avricourt
LE CHAUDRON
14 Août
ST QUENTIN MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
Laurent GOIRE 8 Rue Saint Saulve
02690 ESSIGNY LE GRAND
LA BESACE
28 Août
ARDEN' MOTO PASSION
[email protected]
57 € /Pilote
RIEZ MAUBERT FONTAINE
18 Septembre
MC PLATEAU DE ROCROI
[email protected]
57 € /Pilote
Stephane LECOESTER Maison Forestiere 08240 SOMMAUTHE
SUZANNECOURT
25 Septembre
TEAM Enduro Passion
[email protected]
57 € /Pilote
Laurent CHANGENET 9 Chemin du Hautmont 51250 Sermaize les Bains
PILOTE (T Shirt offert = M L X L XXL )
THIONVILLE
9 Octobre
MC THIONVILLE
[email protected]
57 € /Pilote
Norbert WERBERT 11 Rue la Cigogne 57100THIONVILLE
57 € /Pilote
Patrick BINAN 2 Rue des hotteux 80360 MARICOURT
Bruno DANCOURT 65 Rue Royale
60138 CHIRY OURSCAMP [email protected]
Patricia PIROLLEY 1 Impasse du Moulin
BRIAUCOURT
52700
Lionel DELSAUT
Eng : http://www.motott.fr
Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement des Championnat de France, du Grand Est d'endurance quad ainsi
que du règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ce conformer aux directives des organisateurs et officiels. Respecter les règles environnementale mis en place par
l'organisateur
Fait le
à
Signature du 1er pilote :
Fait le
à
Signature du 2 ème pilote :
Seuls les engagements complets accompagnés du règlement seront pris en considération.
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour l'envoi de la confirmation
Bulletin d'engagement officiel du GRAND EST MOTO 2016
[email protected]
Bruno DANCOURT Concept 01/2016