ESPOIRS QUAD 2015 TROPHEE GRAND EST
Transcription
ESPOIRS QUAD 2015 TROPHEE GRAND EST
Fédération Française de Motocyclisme N° Ligue Motocycliste Champagne-Ardenne-Lorraine-Picardie *Commission Enduro Endurance * Reçu le : TROPHEE GRAND EST Pilote ESPOIRS QUAD 2015 NOM : ________________________________________ Réglé : € Du : € Prénom : _________________________________ Adresse : _______________________________________________________________________ Code Postal : ___________________ Ville : ___________________________________________________ Téléphone : ___________________________________ Date de Naissance : ____/____/____ N° : _____________________ Catégorie : _____ CASM Email : ____________________________________________@______________________________________ CLUB : ________________________________________ Ligue : ____________________ N° de la licence 2015 : __________________ Type : ___________ Marque du quad: ____________________________ Type : ________________ Cylindrée : ________cm3 2 Temps CATEGORIE ESPOIR NJ1 - NJ 2 - NJ 3... 4 Temps CLASSE Espoirs Espoirs 1 7-12 ans Licence à la journée Espoirs 2 12-15 ans Epreuve Date Club Organisateur DOMART 15Mars Moto Club PICARD [email protected] CLASTRES 29 Mars ST QUENTIN MOTO PASSION 31 € Pilote [email protected] MARICOURT 26 AVRIL AVRICOURT 8 / 9 Aout PONT DE VAUX 22 / 23 Aout RIEZ MAUBERT FONTAINE 20 Septembre Association Sportive de MARICOURT [email protected] MC BOL D’AIR [email protected] Responsable Mt Eng 31 € Pilote Bruno DANCOURT 126 Rue des Douze Setiers 60138 CHIRY OURSCAMP [email protected] Laurent GOIRE 8 Rue Saint Saulve 02690 ESSIGNY LE GRAND 31 € Pilote Patrick BINAN 2 Rue des hotteux 80360 MARICOURT ?? € Pilote Jerome STEIGER mc bol d'air Haut des vignes 57810 AVRICOURT ?? € Pilote MC PLATEAU DE ROCROI [email protected] ?? € Pilote Stephane LECOESTER Maison Forestiere 08240 SOMMAUTHE Les pilotes demandent à s'engager à l'épreuve mentionnée ci-dessus, reconnaissent avoir pris connaissance du règlement des Championnat de France, du Grand Est d'endurance quad ainsi que du règlement particulier de l'épreuve et s'engagent à les respecter ce conformer aux directives des organisateurs et officiels. Respecter les règles environnementale mis en place par l'organisateur Fait le à Signature du pilote : AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) M …………………………….…………… Né (e) le ……………………… Demeurant ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Agissant en qualité de père - mère - tuteur* autorise mon fils – fille* : ……………………………………………………Né (e) le ………………………………… Autorise à prendre part à l’épreuve mentionnée ci dessus. Je déclare qu’il (elle) possède le guidon ou le CASM suivant sa tranche d'âge. Par la présente je déclare dégager entièrement la responsabilité de l’organisateur, des moniteurs et des responsables du Trophée en cas d’accident. Fait à ………………………….. le ……………………………….. "Bulletin d'engagement officiel du Trophée du GRAND EST ESPOIR QUAD 2015" Bruno DANCOURT Concept 01/2015