Engagement Quad Course Prairie MESIGNY

Mme Odile LADREYT
Engagement à envoyer 10 jours avant l’épreuve
au MC RUMILLIEN – 11 Avenue Jean Moulin
74150 RUMILLY
Avec enveloppe timbrée pour la réponse
.74.29QUADS
Course sur Prairie du 26 AOUT 2012 à MESIGNY
FEUILLE D’ENGAGEMENT QUADS
N° de course
MOTO CROSS Engagement 33€
PILOTE :
Nom et Prénom : ………………………………………………
Né le : ……………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….....
Code Postal………………………Ville…………………………………………………..
Tél. : ……………………………………. Mail : ………………………………………………..
Club : ………………………………………………. CASM n° : ……………………………
Licence FFM : Code ı___ı___ı___ı…N°…………………………….
QUAD cylindrée ………………………………….. Marque : ……………………………….
Je soussigné …………………………………..reconnais avoir pris connaissance du règlement, déclare en
accepter les termes et m’engage à le respecter. Prends l’engagement de respecter toutes les décisions qui
seront prises à mon égard par les officiels chargés de l’organisation de l’épreuve.
Fait le …………………………… à …………………………………….
Signature : (précédé de la mention « Lu et Approuvé » et légalisée des parents
ou tuteurs pour les mineurs).
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CONFIRMATION D’ENGAGEMENT
N° de course
Epreuve : Course sur Prairie du 26 AOUT 2012 à MESIGNY
Nom : …………………………………..
Prénom : ……………………………
QUAD cylindrée ………………………………….. Marque : ……………………………….
Date