ABCES, PANARIS, PHLEGMON DES GAINES

Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-­‐Articulaire -­‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6
Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°344
INFECTION AIGUE DES PARTIES MOLLES (ABCES, PANARIS, PHLEGMON DES GAINES) Question ECN n°344 Dr Nicolas ROBERT Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Hôpital Saint-­‐Antoine – APHP -­‐ Paris URGENCES MEDICO-­‐CHIRURGICALES Mécanisme d’infection = inoculation Infections de la main : panaris, phlegmons des gaines, phlegmon des espaces celluleux Rechercher un terrain favorisant : diabète, alcoolisme chronique, tabac, traitement immunosuppresseurs, HIV, toxicomanie… 1. Panaris Infection aiguë, superficielle, primitive des parties molles d’un doigt. • 3 stades -­‐ stade d’inoculation : douleur aiguë puis intervalle libre -­‐ stade phlegmasique : signes inflammatoires locaux (œdème, rougeur, chaleur), douleur spontanée, atténuée ou absente la nuit, signes régionaux ou généraux absents. Stade réversible. -­‐ stade de collection : douleur intense, permanente, pulsatile, insomniante. Signes locaux nets (tuméfaction rouge, chaude, tendue +/-­‐ pus). Stade irréversible. Signes régionaux (adénopathie, traînée de lymphangite) et généraux (fièvre, hyperleucocytose) inconstants. • Présentation clinique -­‐ superficiels (cutanés) -­‐ sous cutanés +/-­‐ sous unguéal ++ -­‐ en bouton de chemise (poche superficielle reliée à une poche profonde par un pertuis) • Présentation topographique -­‐ panaris péri et/ou sous unguéaux +++ -­‐ panaris pulpaires (risque d’extension vers la gaine des fléchisseurs) -­‐ panaris anthracoïdes développés au dépend du système pileux dorsal -­‐ panaris de la face palmaire des doigts DEOA Paris 6
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• Bilan paraclinique -­‐ radiographie systématique : recherche corps étranger, ostéite et/ou arthrite -­‐ biologie non systématique : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles inconstante -­‐ bactériologie (pus) en per opératoire • Traitement -­‐ SAT-­‐VAT +++ -­‐ stade phlegmasique : Pansement à base d’antiseptiques cutanés Réévaluation à 48h +++ Antibiothérapie discutée si terrain fragilisé ou extension régionale des signes infectieux -­‐ stade de collection : Chirurgical Excision au bloc opératoire des tissus nécrotiques et des zones purulentes Prélèvements bactériologiques Antibiothérapie seulement en cas de signes régionaux ou généraux associés Mise en cicatrisation dirigée • Evolution -­‐ favorable sous traitement bien conduit -­‐ complications si traitement insuffisant (ostéite, arthrite, phlegmon des gaines, nécrose cutanée voire digitale, récidive) Antibiotiques et panaris : risque de panaris abâtardi dont le diagnostic est difficile avec empâtement diffus mal limité et dont l’évolution à bas bruit se fait vers les complications. 2. Phlegmons des gaines digitales Infection des gaines digitales ou digito-­‐carpiennes radiale ou ulnaire. Douleur traçante, insomniante, spontanée tout le long de la gaine correspondante et au niveau des culs de sac. Possible attitude des doigts en crochet irréductibles. Rechercher une porte d’entrée, des signes de diffusion régionale et générale (adénopathie, lymphangite, fièvre). Bilan paraclinique biologique et radiographique. DEOA Paris 6
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• 3 stades (constatation per opératoire) -­‐ stade 1 inflammatoire : synovite exsudative. Liquide louche, tendon sain -­‐ stade 2 purulent : synovite purulente. Liquide purulent, tendon intact -­‐ stade 3 nécrose : nécrose infectieuse du tendon qui devient jaunâtre. • Présentation topographique -­‐ phlegmon de la gaine radiale au niveau du pouce (cul de sac proximal au poignet) -­‐ phlegmon de la gaine digito-­‐carpienne ou ulnaire au niveau du 5e doigt (idem) -­‐ phlegmon des gaines digitales des doigts moyens (2e, 3e et 4e doigts) (cul de sac proximal dans la paume en regard de l’articulation métacarpo phalangienne) -­‐ phlegmon à bascule en cas de communication entre la gaine radiale et la gaine ulnaire • Traitement URGENCE CHIRURGICALE +++ SAT-­‐VAT Excision de la porte d’entrée systématique Incisions laissées ouvertes largement pour drainage Prélèvements bactériologiques systématiques Antibiothérapie systématique (anti Staph et Streptocoque) -­‐ stade 1 : lavage de la gaine (incision aux culs de sac) -­‐ stade 2 : lavage + synovectomie de la gaine (ouverture sur toute la longueur de la gaine) -­‐ stade 3 : lavage + synovectomie de la gaine + excision des tendons (risque d’amputation ++) • Evolution Complication la plus fréquente = RAIDEUR +++ => Rééducation précoce Si traitement insuffisant : diffusion aux autres doigts, ostéite, arthrite, nécrose tendineuse cutanée voire digitale, récidive… 3. Phlegmons des espaces celluleux de la main Collection de l’espace dorsal de la main ou dans l’espace sous aponévrotique palmaire. Rechercher des signes régionaux ou généraux. • Présentation topographique DEOA Paris 6
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Espace thénarien, espace commissural, espace hypothénarien, espace palmaire médian superficiel, espace palmaire médian profond, espace dorsal pré ou rétro tendineux… • Traitement URGENCE CHIRURGICALE +++ Mise à plat et excision de tous les tissus infectés et nécrosés, lavage abondant. Immobilisation de la main en position de fonction puis rééducation anti raideur. Antibiothérapie anti staphylocoque et streptocoque (anti-­‐pasteurellose si morsure animale) 4. Abcès • 3 phases -­‐ phase inflammatoire : signes locaux (douleurs, rougeur, œdème, pas de douleurs nocturnes) -­‐ phase d’abcédation : pus (douleurs intenses augmentant la nuit, fluctuation locale) -­‐ diffusion régionale (lymphangite, adénopathies) -­‐ diffusion générale (fièvre, hyperleucocytose, augmentation CRP) -­‐ phase des complications : fistulisation, osteo-­‐arthrite, phlegmon... • Traitement Chirurgical à la phase abcédée pour évacuation, curetage et mise en cicatrisation dirigée. Antibiothérapie à adapter secondairement aux prélèvements DEOA Paris 6