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LESIONS PERI-ARTICULAIRES ET LIGAMENTAIRES DU GENOU
Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 LESIONS PERI-‐ARTICULAIRES ET LIGAMENTAIRES DU GENOU, DE LA CHEVILLE ET DE L'EPAULE Question ECN n°357 Dr Romain ROUSSEAU Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Hôpital de la Pitié Salpétrière – APHP -‐ Paris 1. Les lésions ligamentaires du genou Lésions de plus en plus fréquentes avec l’augmentation des sports et loisirs à risque. Les ruptures ligamentaires (LCA, LCP, LCL, LCM) sont des entorses graves du genou. 1.1 Epidémiologie : -‐sujet jeune 20-‐30 ans -‐accident sportif sur un sport pivot avec ou sans contact (football, rugby, judo, ski…) le plus fréquent -‐accident de la voie publique : lésions complexes atteignant plusieurs plans ligamentaires, cas particuliers des luxations du genou sur des traumatismes à haute cinétique. 1.2 Rappels anatomiques : -‐pivot central : ligament croisé antérieur (LCA) et ligament croisé postérieur (LCP) : contrôle la translation antéro-‐postérieure du tibia sous le fémur (LCA=contrôle tiroir antérieur ; LCP=contrôle tiroir postérieur). -‐plans périphériques : ligament collatéral latéral (LCL anciennement LLE) et ligament collatéral médial (LCM anciennement LLI) : contrôle de la laxité en varus (LCL)/valgus (LCM). -‐renforts capsulo-‐ligamentaires postéro-‐latéraux et postéro-‐médiaux (anciennement PAPE et PAPI) : contrôle les rotations médiale et latérale et le recurvatum. 1.3 Mécanismes traumatiques: -‐rupture ligamentaire isolée d’un plan périphérique : en valgus=rupture LCM, en varus=rupture LCL (rarissime de manière isolée). -‐rupture du LCA : en hyperextension (shoot sans le ballon au football par exemple) sinon plusieurs mécanismes possibles en torsion : en valgus/flexion/rotation externe (VALFE) ou en varus/flexion/rotation interne (VARFI) avec lésions associées des plans périphériques et des renforts capsulo-‐ligamentaires postérieurs en fonction de l’intensité du traumatisme (triade antéro-‐médiale, triade antéro-‐latérale). -‐rupture du LCP : traumatisme antéro-‐postérieur sur genou en flexion à 90° (syndrome du tableau de bord)=rupture +/-‐ associée au plans périphériques et capsulo-‐ligamentaires postérieurs en fonction de l’intensité du choc. DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 1.4 Examen clinique en cas de rupture du LCA : 1.4.1 Interrogatoire : -‐ 2 situations cliniques différentes : rupture aigue du LCA et instabilité chronique sur rupture ancienne du LCA -‐ 2 notions cliniques à bien distinguer : instabilité/dérobements est la sensation subjective de la laxité (ce qui est ressenti par le patient différent de ce qui est objectivé par le médecin) -‐mécanisme du traumatisme, circonstances de l’accident -‐activité physique et niveau sportif, type d’activité professionnelle Signes fonctionnels Rupture aigue du LCA Episode d’instabilité sur rupture ancienne du LCA Craquement audible Souvent Absent Douleur Importante Parfois (vérifier l’absence d’apparition d’une lésion méniscale) Gonflement Important Faible abondance Impotence fonctionnelle Totale Partielle -‐instabilité quotidienne ou à la pratique sportive/instabilité immédiate 1.4.2 Examen physique bilatéral et comparatif : Inspection : -flessum antalgique (flessum réductible) : éliminer une anse de seau méniscale luxée associée (flessum irréductible avec arrêt « élastique ») -genou chaud, rouge Palpation : -‐épanchement articulaire avec choc rotulien important -‐flexion limitée par l’épanchement -‐lachman arrêt mou retardé (à 30° de flexion) -‐tiroir antérieur difficile à rechercher compte tenu de la limitation des mobilités -‐ressaut rotatoire (ou jerk test ou pivot shift) difficile en aigu à cause de la douleur -‐mesure de la laxité par un laximètre comparatif : KT1000, Rolimeter… Recherche d’une lésion associée : -‐recherche d’une douleur sur les plans périphériques -‐ecchymose sur les insertions ligamentaires périphériques -‐recherche d’une laxité frontale en extension et en déverrouillage à 30° de flexion -‐recherche d’un tiroir postérieur à 90° de flexion -‐recherche d’une lésion méniscale DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 Eliminer les diagnostics différentiels : -‐verrouillage quadricipital : lever la jambe en extension (élimine une rupture du tendon patellaire ou du tendon quadricipital) -‐palpation des reliefs osseux avec douleur exquise en cas de fracture du plateau tibial, de l’extrémité distale du fémur, de la patella -‐douleur de l’aileron patellaire interne en cas de luxation fémoro-‐patellaire Recherche de complications : Surtout en cas de luxation de genou (Figure 1) (attention aux luxations de genou spontanément réduites passées inaperçues) -‐vasculaire : dissection artère poplitée -‐neurologique : déficit sensitivo-‐moteur territoire nerf fibulaire commun -‐ouverture cutanée Figure 1: luxation du genou L’examen au stade aigu est parfois difficile mais doit pouvoir répondre à 2 questions : -‐Existe-‐t-‐il une laxité périphérique associée ? Indication à une immobilisation 6 semaines si rupture associée du LCM -‐Existe-‐t-‐il une lésion méniscale luxée en anse de seau ? Indication à une réduction et suture ou méniscectomie en semi-‐urgence DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 1.5 Examens paracliniques : 1.5.1 Radiographies standards du genou de face et de profil : -‐élimine une fracture de l’extrémité distale du fémur ou proximale du tibia -‐signes indirects d’entorse : translation spontanée du tibia par rapport au fémur, arrachement osseux des épines tibiales, fracture de Segond, épanchement intra-‐articulaire 1.5.2 IRM : -‐pas d’indication en urgence, réalisée dans 1 mois après le traumatisme initiale après résorption de l’hémarthrose (sauf pour les lésions complexes multiligamentaires et les luxations de genou où elle peut être réalisée plus précocément). -‐objective la rupture du LCA (Figure 2) dans l’échancrure (hyposignal T1 dans l’échancrure et hypersignal T2) -‐ signes associées : contusion osseuse (bone bruise), fracture ostéochondrale -‐diagnostic les lésions associées méniscales et ligamentaires périphériques Figure 2: IRM, coupe sagittale, séquence T2, hypersignal hétérogène au niveau du LCA traduisant sa rupture DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 1.5.3 clichés dynamiques : caractérise objectivement la laxité au stade chronique : -‐clichés Télos antérieur en extension (Figure 3): analyse de la translation différentielle entre les 2 genoux Figure 3 : exemple de clichés dynamiques en Télos antérieur (tiroir antérieur à 20,6mm à droite et 0 mm à gauche) NB : angioscanner systématique en cas de luxation de genou. 1.6 Notions thérapeutiques -‐le LCA ne cicatrise pas : traitement initial fonctionnel (attelle, glaçage, repos, antalgiques et rééducation) et indication ligamentoplastie en fonction de l’instabilité, du terrain et de la demande fonctionnelle. -‐le LCP et le LCM ont un potentiel de cicatrisation : traitement orthopédique par attelle 6 semaines puis indication chirurgicale en fonction de l’instabilité résiduelle -‐luxation du genou : réduction et testing ligamentaire sous anesthésie générale, immobilisation puis chirurgie ligamentaire en fonction des lésions dans un second temps. DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 2. Les lésions méniscales du genou. 2.1 Epidémiologie Plusieurs types lésionnels : 2.1.1 origine traumatique : -‐la plus fréquente, -‐ménisque médial plus souvent touché que le ménisque latéral, -‐avec ou sans lésion ligamentaire associée (LCA surtout), -‐mécanisme : accident sportif fréquent en torsion pied bloqué au sol ou en hyperflexion -‐aspect de fissure verticale le plus souvent 2.1.2 origine dégénérative : -‐témoin d’une souffrance cartilagineuse de préarthrose ou d’arthrose -‐patient plus âgé (en moyenne 50 ans) -‐mécanisme dégénératif sans traumatisme évident retrouvé -‐aspect de fissure complexe avec clivage horizontal -‐en l’absence d’épisode de blocage : traitement médical de l’arthrose sous-‐jacente 2.1.3 origine malformative : -‐ménisque discoïde, surtout le ménisque latéral -‐très rare, population asiatique surtout -‐non traumatique -‐patient jeune (en moyenne 25 ans) 2.2 Examen clinique d’une lésion méniscale traumatique 2.2.1 interrogatoire -‐recherche du mécanisme lésionnel -‐notion d’épanchement articulaire -‐douleur en regard d’un interligne articulaire médial ou latéral -‐sensation de blocage en flexion, de ressaut intra-‐articulaire -‐sensation de « fausse instabilité » en cas d’anse de seau mobile DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 2.2.2 examen physique bilatéral et comparatif -‐choc rotulien -‐mobilités articulaires : recherche d’un flessum « élastique » irréductible en cas de luxation d’anse de seau -‐amyotrophie quadricipitale -‐douleur reproductible à la palpation de l’interligne fémoro-‐tibial concerné -‐manœuvre de McMurray : reproduction d’un ressaut méniscale extension progressive en flexion-‐valgus-‐rotation externe -‐signe de Oudard= « cri méniscal » : douleur à la palpation de l’interligne articulaire lors de l’extension progressive du genou -‐grinding test : en décubitus ventral, douleur à la compression axiale en imprimant des mouvements rotatoires à 90° de flexion. 2.2.3 examens paracliniques : -‐radiographies standards en charge bilatérale face, schuss, profil et défilé fémoro-‐patellaire : Élimine un diagnostic de fracture, Recherche un pincement articulaire orientant vers une lésion dégénérative, En cas de lésion méniscale traumatique signes indirects avec épanchement intra-‐articulaire et flessum antalgique ou luxation anse de seau. -‐IRM : Examen de choix pour le diagnostic avec hypersignal intraméniscal +/-‐ étendu Caractérise précisément la lésion (anse de seau) (Figure 4) Fait le diagnostic des lésions ligamentaires associées Figure 4 : anse de seau luxée dans l’échancrure (hyposignal méniscal dans l’échancrure et « disparition » du croissant méniscal périphérique) DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 -‐Arthroscanner : Aussi performant que l’IRM mais plus invasif Permet de mettre en évidence des lésions cartilagineuses dans les lésions dégénératives 2.3 Notions thérapeutiques : -‐lésions méniscales traumatiques : suture ou méniscectomie économique sous arthroscopie en fonction du type de lésion (si LCA rompu, reconstruction du LCA dans le même temps) -‐anse de seau luxée : réduction en urgence différée (24/48 heures) sous arthroscopie avec suture ou méniscectomie en fonction de la lésion -‐lésions méniscales dégénératives : traitement arthoscopique uniquement si blocage sur lésion méniscale mobiles pour méniscectomie économique, sinon traitement médical de la pathologie cartilagineuse sous-‐jacente (la lésion méniscale n’est que le miroir de la souffrance du cartilage). 3. Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville. 3.1 Epidémiologie -‐problème de santé publique -‐urgence traumatique la plus fréquente en France -‐entre 18 et 55 ans -‐accident de vie quotidienne ou accident sportif 3.2 Anatomie -‐ligament collatéral latéral (LCL) anciennement LLE : 3 faisceaux : antérieur, moyen et superficiel : lors d’une entorse les 3 faisceaux se rompent d’avant en arrière -‐ligament collatéral médial (LCM) anciennement LLI : 2 faisceaux : profond et superficiel 3.3 Mécanisme lésionnel -‐entorse externe : mécanisme indirect en varus-‐équin forcé (traumatisme en inversion) le plus fréquent. 3.4 Examen clinique bilatéral et comparatif : 3.4.1 Interrogatoire : -‐mécanisme du traumatisme -‐craquement audible -‐impotence fonctionnelle partielle initialement puis impotence fonctionnelle totale au bout de quelques heures -‐gonflement important, œdème diffus -‐hématome péri-‐malléolaire externe +/-‐interne DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 3.4.2 palpation : -‐douleur à la palpation de LCL -‐recherche d’une douleur de la base du 5ème métatarsien, de l’os naviculaire, de la fibula et de la malléole médiale (recherche de critères évoquant un diagnostic différentiel) -‐recherche d’un bâillement talo-‐crural en varus forcé et en tiroir antérieur (difficile en aigu) -‐éliminer une luxation des fibulaires : mobilité anormale des tendons fibulaires à l’éversion contrariée -‐éliminer une rupture du tendon d’Achille 3.5 Examens paracliniques : 3.5.1 critères d’Ottawa : Ils ont pour but de rechercher des critères cliniques orientant vers un diagnostic différentiel d’une entorse de cheville. En présence d’au moins un de ces critères, une radiographie de face et de profil de cheville doit être réalisée : -‐âge < 18 ans ou > 55 ans -‐douleur à la palpation des malléoles médiale et latérale sur 6 centimètres -‐douleur à la palpation de la base du 5ème métatarsien ou de l’os naviculaire -‐impossibilité de faire 4 pas aux urgences Une radiographie de la cheville sera normale en cas d’entorse de la cheville 3.5.2 Echographie de la cheville : -‐permets de faire le diagnostic en objectivant la rupture ligamentaire et en caractérisant son étendue -‐problème de la disponibilité de l’examen en urgence 3.5.3 IRM : -‐indication dans le cadre de la laxité chronique, pas d’indication en urgence 3.5.4 radiographies dynamiques : -‐pas d’indication en urgence -‐bilan d’instabilité chronique pour objectiver une laxité différentielle en varus forcé et en tiroir antérieur. 3.6 Notions thérapeutiques -‐traitement fonctionnel pour les entorses bénignes : repos, glaçage, contention (bas de contention, attelle amovible), surélévation du membre, antalgiques, réévaluation à J5. DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 4. Diagnostiquer une fracture bi-‐malléolaire. 4.1 Epidémiologie -‐fracture fréquente (la plus fréquente derrière les fractures de l’extrémité inférieure du radius et de l’extrémité supérieure du fémur) -‐2 terrains particuliers : -‐chute de sa hauteur chez un patient âgé de plus de 60 ans avec traumatisme en torsion (attention aux « entorses » de cheville du sujet âgé qui sont rarissimes) -‐traumatisme à haute cinétique chez un sujet jeune : accident de la voie publique, chute d’un lieu élevé, accident sportif violent 4.2 Mécanisme traumatique -‐pied bloqué au sol avec mouvement de torsion de l’avant-‐pied en abduction (fractures sus-‐ tuberculaires), adduction (fractures sous-‐tuberculaires) ou en rotation externe (fractures inter-‐tuberculaires) dans un mouvement extra-‐physiologique. 4.3 Classification de Duparc C’est la plus utilisée et la plus simple (Figure 5) : elle considère la hauteur du trait de fracture sur la malléole latérale par rapport à l’articulation tibio-‐fibulaire inférieure (ligament tibio-‐fibulaire inférieur) Figure 5 : classification de Duparc des fractures bimalléolaires Cas particuliers : DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 -‐fracture de malléole médiale et du col de la fibula (déchirure de la membrane inter-‐ osseuse) : fracture de Maisonneuve. -‐fracture malléole latérale et diastasis médial sans fracture (lésion ligamentaire médiale): fracture équivalent bi-‐malléolaire (Figure 6) -‐fracture malléole latérale, malléole médiale et marginale postérieure : fracture équivalent tri-‐malléolaire (très souvent luxation associée) (Figure 7) Figure 6 : fracture équivalent bimalléolaire : fracture malléole latérale et diastasis médial DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 Figure 7 : fracture-‐luxation équivalent tri-‐malléolaire : fracture malléole latérale+malléole médiale+marginale postérieure 4.4 Examen clinique : 4.4.1 interrogatoire : -‐mécanisme lésionnel -‐craquement audible -‐antécédents médicaux susceptibles de favoriser les complications cutanées : diabète, corticothérapie, insuffisance veineuse chronique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, tabagisme. -‐douleur+++ et impotence fonctionnelle totale 4.4.2 examen physique -‐analyse de la déformation : De face De profil -‐élargissement du cou de pied -‐raccourcissement de l’avant-‐pied -‐coup de hâche latéral -‐saillie antérieure du tibia -‐saillie médiale -‐pied en équin -‐pied en dehors en éversion -‐aspect de concavité du tendon d’Achille -‐palpation douloureuse des malléoles -‐recherche systématique d’une douleur sur le col de la fibula (fracture de Maisonneuve) DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 -‐recherche de complications : Souffrance cutanée+++ dans ce type de fracture et surtout en cas de luxation associée (urgence thérapeutique) : phlyctènes, dermabrasions, ouverture cutanée Neurologique : rarissime en dehors des fractures de Maisonneuve avec risque de lésion du nerf fibulaire commun au col fibulaire (testing sensitivo-‐moteur systématique) Vasculaire : rarissime : palpation des pouls distaux systématique 4.5 Bilan paraclinique -‐Radiographie standard de cheville de face et de profil (radiographie de la jambe de face et de profil au moindre doute sur une fracture de Maisonneuve) : -‐objective le diagnostic -‐analyse des traits de fractures : localisation (classification de Duparc), orientation, déplacement, présence ou non d’une luxation talo-‐crurale (Figure 8). Figure 8 : fracture bimalléolaire sous-‐tuberculaire -‐Scanner : pas d’indication en urgence en dehors des fractures complexes avec fracture du quart distal du tibia (fracture du pilon tibial) DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 4.6 Notions thérapeutiques -‐réduction en urgence et immobilisation en cas de luxation ou de déplacement important pour prévenir le risque de souffrance cutanée (aux urgences par manœuvre de « l’arrache-‐ botte »). -‐indication chirurgicale en urgence en cas de déplacement même modéré : réduction et ostéosynthèse au bloc opératoire sous anesthésie générale ou loco-‐régionale puis immobilisation sans appui pendant 6 semaines. 5. Diagnostiquer une lésion péri-‐articulaire de l'épaule. 3 types de lésions péri-‐articulaires de l’épaule : les luxations gléno-‐humérales, les disjonctions acromio-‐claviculaires et les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs Les luxations gléno-‐humérales : 2 types principaux : les luxations gléno-‐humérales antéro-‐internes et les luxations gléno-‐ humérales postérieures (luxation erecta rarissimes) 5.1 luxation antéro-‐interne (99% des cas) 5.1.1 Epidémiologie -‐sujet jeune, accident sportif ou accident de la voie publique 5.1.2 Mécanisme -‐traumatisme indirect avec chute sur la paume de la main ou le coude en abduction, rotation latérale et rétropulsion -‐traumatisme direct chute sur le moignon de l’épaule avec choc postéro-‐externe 5.1.3 examen clinique -‐mécanisme traumatique évocateur -‐attitude des traumatisés du membre supérieur -‐impotence fonctionnelle totale -‐déformation de face (Figure 9): -‐bras en abduction-‐rotation externe -‐signe de l’épaulette -‐coup de hâche externe -‐vide sous-‐acromial -‐comblement du sillon delto-‐pectoral DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 Figure 9 : déformation de face d’une luxation antéro-‐interne gléno-‐humérale DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 -‐déformation de profil : -‐élargissement antéro-‐postérieur -‐recherche des complications : -‐neurologique : hypoesthésie du moignon de l’épaule=atteinte du nerf circonflexe par étirement (neurapraxie) -‐vasculaire : palpation des pouls distaux, temps de recoloration cutané=compression des vaisseaux axillaires -‐à distance : rupture de tendon de la coiffe des rotateurs (chez les sujets âgés surtout) 5.1.4 examen paraclinique : -‐radiographie standard de face et faux-‐profil de Lamy -‐de face : perte de la congruence articulaire, disparition de l’interligne gléno-‐huméral, tête humérale à la partie inférieure de la glène (Figure 10) -‐de profil : projection de la tête humérale en avant de la glène -‐recherche de complications osseuses (lésions de passage) : encoche humérale de Malgaigne, éculement du bord antéro-‐inférieur de la glène, fracture du bord antéro-‐inférieur de la glène, fracture du tubercule majeur. Figure 10 : luxation gléno-‐humérale antéro-‐interne DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 5.1.5 Notions thérapeutiques : -‐Urgence à la réduction et à l’immobilisation après radiographies 5.1.6 instabilité antérieure chronique : -‐luxation récidivante ou sensation d’inconfort ou d’instabilité de l’épaule -‐examen clinique : -‐manœuvre d’appréhension à l’armée du bras -‐augmentation du tiroir antérieur -‐relocation test positif -‐examen paraclinique : -‐radiographie standard de face et de profil : lésions de passage -‐arthroscanner de l’épaule : lésion du labrum antérieur, objective précisément les lésions de passage et détermine le sens antéro-‐interne de la luxation. 5.2 Luxations gléno-‐humérales postérieures 5.2.1 épidémiologie -‐patient jeune : crise convulsive, électrisation, accident à très haute cinétique 5.2.2 examen clinique : -‐impotence fonctionnelle totale, douleur -‐blocage en rotation interne : perte de rotation externe active et passive (pathognomonique) DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 5.2.3 bilan paraclinique : -‐radiographie standard de face et faux-‐profil de Lamy : -‐de face : perte de l’interligne articulaire gléno-‐humérale, fausse condensation de la glène avec double contour radio-‐opaque (Figure 11) -‐de profil : projection de la tête en arrière de la glène Figure 11 : luxation gléno-‐humérale postérieure 5.3 Les disjonctions acromio-‐claviculaires -‐étirement ou rupture ligamentaire du complexe acromio-‐claviculaire : -‐ligament acromio-‐claviculaire -‐ligaments coraco-‐claviculaires : ligaments trapézoïde et conoïde -‐chute sur le moignon de l’épaule, patient jeune, accident sportif -‐clinique : -‐Impotence fonctionnelle partielle -‐douleur sur l’articulation acromio-‐claviculaire -‐déformation acromio-‐claviculaire avec saillie de la clavicule -‐touche de piano acromio-‐claviculaire -‐tiroir antéro-‐postérieur de la clavicule -‐complications : souffrance cutanée en cas de déplacement important -‐radiographie standard de face centrée sur l’articulation acromio-‐claviculaire (Figure 12) -‐traitement fonctionnel ou chirurgical en fonction du déplacement et du terrain DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 Figure 12 : disjonction acromio-‐claviculaire ECN n°357 5.4 Les ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs 5.4.1 anatomie : -‐5 tendons de la coiffe des rotateurs : -‐tendon du muscle supra-‐spinatus (sus-‐épineux), -‐tendon du muscle infra-‐spinatus (sous épineux), -‐tendon du muscle sub-‐scapularis (sous-‐scapulaire), -‐tendon du muscle teres minor (petit rond), -‐portion intra-‐articulaire du tendon du long biceps. 5.4.2 Physiopathologie -‐2 types de ruptures : -‐rupture sur tendon dégénératif chez un patient âgé sur un traumatisme minime chez un patient avec des antécédents de douleurs d’épaule (le plus fréquent) -‐rupture sur tendon sain chez un patient jeune suite à un traumatisme avec mouvement contré contre contraction musculaire brutale chez un patient sans antécédents de douleur d’épaule 5.4.3 Examen clinique : -‐étude des mobilités actives dans tous les plans de l’espace : diminué en cas de rupture tendineuse -‐étude des mobilités passives : en théorie conservées en l’absence de capsulite rétractile (épaule « gelée » si limitation des amplitudes passives) -‐recherche des tests des tendons de la coiffe des rotateurs : -‐tendon du supra-‐épineux : manœuvre de Jobe DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 -‐tendon du sous-‐scapulaire : manœuvre de Gerber (=lift off test), bear hug test -‐tendon de l’infra-‐épineux : force musculaire en RE1, manœuvre de Patte (en RE2) -‐tendon du long biceps : palm-‐up test, manœuvre de Yergason -‐recherche de signes de conflit sous-‐acromial : inflammation de la bourse sous acromial avec lésion du tendon du supra-‐épineux « coincé » entre la face profonde de l’acromion et la face supérieure de la tête humérale lors des mouvements d’abduction : manœuvre de Neer, manœuvre de Yocum, manœuvre de Hawkins. 5.4.4 Examen paraclinique radiographies standards de face en rotation neutre, rotation médiale et rotation latérale et faux-‐profil de Lamy : -‐normales le plus souvent -‐diminution de l’espace sous acromial en cas de conflit sous-‐acromial associé -‐en cas de rupture sur tendinopathie chronique : parfois calcifications intra-‐tendineuses -‐élimine une fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus arthroscanner de l’épaule : -‐précise le siège et l’étendue de la rupture par passage de produit de contraste à l’extérieur de l’articulation gléno-‐humérale (Figure 13) -‐évalue la dégénérescence graisseuse du corps musculaire et la rétraction tendineuse Figure 13 : arthroscanner en coupe frontale de l’épaule : rupture transfixiante du tendon du supra-‐épineux avec passage de produit de contraste dans l’espace sous-‐acromial. DEOA Paris 6 Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12 ECN n°357 échographie de l’épaule : -‐très bon examen, non invasif, mais opérateur-‐dépendant IRM de l’épaule : -‐aussi performant que l’arthroscanner 5.4.5 Notion thérapeutique : -‐rupture traumatique chez un sujet jeune : indication à une réinsertion chirurgicale sous arthroscopie -‐rupture dégénérative : à évaluer en fonction de la gêne fonctionnelle, du type de lésion, de la dégénérescence graisseuse et de la rétraction tendineuse : rééducation et traitement infiltratif ou réinsertion chirurgicale sous arthroscopie DEOA Paris 6
