Ville d`OUTREAU – BRADERIE-BROCANTE DE L

Ville d’OUTREAU – BRADERIE-BROCANTE DE L’ASCENSION
JEUDI 5 MAI 2016
N° d’ENREGISTREMENT
BULLETIN D’INSCRIPTION à retourner avant le 30 MARS à la :
MAIRIE D’OUTREAU –Service Animation – 8 rue de l’Egalité– 62230 OUTREAU
accompagné de la fiche d’identité-déclaration sur l’honneur au verso et d’un chèque bancaire
libellé à l’ordre de REGIE MANIFESTATIONS CULTURELLES ET ANIMATIONS
NOM :
PRENOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
Date de Naissance :
Statut
Cochez la case
correspondante
VILLE :
Lieu de Naissance – Département – Pays :
 Commerçant (*) R.C. n°____________________________
(Joindre OBLIGATOIREMENT les justificatifs R.C. et Assurance Pro)
 Particulier (*)
 Association Loi 1901 (*)
Nature de la
Marchandise
Particulier (max. 10 m.)
Métrage demandé
(minimum 2 m.)
Paiement
 Chèque bancaire
 Espèces
(sauf si façade Riverain Exposant de
dimension supérieure)
Commerçant ou
Association
__________ mètres
_________ mètres
Droit d’inscription
7,00 €
+ Droit de place (3 € le m.)
+ ___ mètres x 3 € = _____ €
TOTAL
= ________ €
Toute inscription nous parvenant après le 30 MARS ne sera EN AUCUN CAS retenue
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FICHE D’IDENTITE - DECLARATION SUR L’HONNEUR A COMPLETER OBLIGATOIREMENT
TELEPHONE :
EMAIL :
 Carte d’identité
 Permis de conduire
 Passeport
PIECE D’IDENTITE *
Délivré(e) le :
N° _____________________________
Par :
 PARTICULIER déclare sur l'honneur :

STATUT*
Cochez la case
correspondante
ne pas être commerçant(e)
 ne pas avoir déjà participé à deux ventes au déballage dans l'année civile
et que les marchandises proposées à la vente sont des objets personnels
et usagés (Art. R321-9 du Code Pénal)
 COMMERCANT déclare sur l’honneur :
(joindre OBLIGATOIREMENT justificatifs d’inscription au R.C. ou R.M. et
d’assurance responsabilité civile pro en cours de validité le jour de la
braderie)

ETRE SOUMIS AU REGIME DE L’ART. L 310-2 DU CODE DU COMMERCE
 Tenir un registre d’inventaire, prescrit pour les objets mobiliers usagés
(Art. 321.7 du Code Pénal).
J’atteste par la présente avoir pris connaissance du règlement de la Braderie-Brocante
et m’engage à l’observer SANS RESERVE
sous peine d’exclusion immédiate et définitive.
*Cochez la case correspondante
Fait à _____________________________________ le _____________________________
Signature :
RAPPEL : AUCUNE INSCRIPTION NE SERA ENREGISTREE LE JOUR DE LA BRADERIE
Tout emplacement non occupé pour 8 h SERA REATTRIBUE
et ne pourra, malgré l’encaissement préalable, être remboursé.
ATTENTION :
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au bon déroulement de la Brocante.
Les destinataires des données sont la Sous-préfecture de Boulogne et le Service Culture-Animation de la Ville d’OUTREAU.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6.01.78 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant
à la Mairie d’Outreau – Service Animation – 8 Rue de l’Egalité - OUTREAU.