remboursement de frais - Parlement Européen des Jeunes – France

REMBOURSEMENT DE FRAIS
Partie à remplir par le demandeur (ainsi que l’état de frais page suivante, écrire lisiblement en majuscule)
Civilité
NOM
Prénom
Fonction au sein de
l’association
N°
Voie
Téléphone
CP
Ville
Je demande le remboursement des frais récapitulés sur l’état joint, par chèque établi à mon ordre
Je demande le remboursement des frais récapitulés sur l’état joint, par chèque à l’ordre de (prénom et nom)
___________________________
Je renonce au remboursement des frais récapitulés sur l’état joint et les laissent à l’association en tant que don
Ne demande pas le remboursement car dépenses prises directement en charge par l'association
Partie à remplir par l’association
Frais engagés dans le strict cadre
des activités de l’association
Contrôle des
justificatifs
Cotisation
à jour
Activité
TOTAL
Nature
Achat de produits & fournitures
€
Transport
€
Logement & restauration
€
Impressions
€
Tél, poste, internet
€
Divers
€
TOTAL
€
€
Validé le
Total à rembourser
€
€
€
€
Le Trésorier,
Payé le
Chèque
PARLEMENT EUROPÉEN DES JEUNES - FRANCE  48 RUE DE RICHELIEU  F - 75001 PARIS
TÉL. +33 (0)1 42 60 47 08  FAX +33 (0)1 47 03 39 03  [email protected]
Association loi 1901 d’intérêt général agréée Jeunesse et Éducation Populaire - SIREN 432 681 336 - APE 913E
www.pejfrance.org
ETAT DE FRAIS
à remplir par le demandeur
Partie 1 : Frais de déplacement
Motif du
déplacement
Ville de départ
Ville d’arrivée
A- Transport ferroviaire : joindre les originaux de vos billets compostés et remplir l’état de frais suivant
Aller
€
Retour
€
Total
€
Je certifie avoir choisi le tarif le plus compétitif à la date de mon achat.
B- Avion : joindre les originaux de vos billets, les cartes d’embarquement et remplir l’état de frais suivant
Aller
€
Retour
€
Total
€
Je certifie avoir choisi le tarif le plus compétitif à la date de mon achat.
C- Transports urbains : joindre vos tickets compostés et remplir l’état de frais suivant
Ville
Coût unitaire
€
Ville
Coût unitaire
€
Nombre de
tickets
Nombre de
tickets
Total
€
Total
€
D- Véhicule personnel : remplir l’état de frais suivant, à l’exception des cases grisées (en cas de première demande de ce genre,
joindre une copie de la carte grise du véhicule)
Immatri
culation
Puissance
fiscale
CV
Indemnité
au km
€
Nbre total
kms
Total
€
E- Taxi : uniquement à titre exceptionnel, en préciser la raison, joindre la note de taxi et remplir l’état de frais suivant
Motif exceptionnel
Total
€
Motif exceptionnel
Total
€
Partie 2 : Autres frais
Remplir une ligne par pièce justificative jointe.
Fournisseur / Entreprise
Objet
Montant
€
€
€
€
€
Je certifie avoir engagé les frais mentionnés ci-dessus dans le strict cadre des activités du PEJ-France.
Fait à _________________________ le ________________
Signature du demandeur :