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CONSTITUTION DE PARTIE CIVILE
Devant le tribunal de la jeunesse de Bruxelles, ……………… Chambre
Audience du :
Partie civile :
Nom et prénom :
Etat civil * :
Lieu et date de naissance* :
Adresse :
Profession* :
Contre :
Mineur(e) :
Civilement responsable(s) :
-père
-mère
- assureur R.C. familiale* :
Sur base de la prévention :
Somme(s) réclamée(s) + intérêts :
-
dommage moral :
dommage matériel :
intérêts compensatoires :
intérêts judiciaires :
Pièces justificatives :
Date :
* mentions facultatives