tae kwon do – hapkido - Taekwondo La Roche/Yon

TAE KWON DO – HAPKIDO
CHUNG DO KWAN LA ROCHE-SUR-YON
Fiche individuelle d’inscription saison 2015/2016
LE BOHEC Philippe
5 ème DAN TAEKWONDO 3 ème DAN HAPKIDO
(Brevet d’État d’Éducateur Sportif)
BEES 1ER degré N° 7588942
(Diplôme d’État Jeunesse, de l’Éducation Populaire et Sport)
DEJEPS DE044 1381 89
QF entraineur Combat FFTDA
Préparateur physique Leader ’fit
Carte professionnelle N° 08512ED0087
Téléphone potable 06.65.07.04.54
3 Photos d’identité
récentes la première
année.
2 Photos d’identité
pour un
renouvellement.
RENSEIGNEMENTS SUR LE LICENCIÉ ;
Nom :…………………………………………………... Prénom :…………………………….………………………………
Date de naissance…………………………..… Lieu :…………………………………………………..……………………..
Adresse
N° :………………….. Nom de la voie :………………………………………………………………………..…………...
……………………………………………………………………………………………………………………………..….
Ville :………………………………………….. Code postal :……………………………………………………….……....
Email :……………………………………@...………..................Téléphone :………………………………………………
COORDONNÉES DE LA PERSONNE À CONTACTER (obligatoire pour les mineurs) ;
Nom :………………………………………………….. Prénom :…………………………………………….………….….
Téléphone de la personne à contacter :……………………………………………………………………….........................
DISCIPLINE(S) PRATIQUÉE(S) ;
TAEKWONDO
HAPKIDO
BODY TAEKWONDO
Pièces à fournir :
3 Photos d’identité la première année. 2 Photos d’identité pour un renouvellement.
Joint : OUI
NON
1 enveloppe timbrée libellée à l’adresse de l’élève.
Joint : OUI
NON
1 certificat médical d’aptitude à la pratique des arts martiaux, du Taekwondo et
des disciplines associées.
Joint : OUI
NON
Paiement acquitté « en 1 fois
Joint : OUI
NON
en 3 fois maximum
(trois chèques) »
Option : Stages interclubs en période de vacances scolaires (hors stages
exceptionnels) forfait 50 € si cotisation en début d’année sportive.
Option : OUI
NON
LE PASSEPORT SPORTIF FFTDA obligatoire (règlement FFTDA) fourni par le club.
Le club est responsable des pratiquants licenciés uniquement durant les heures de cours définies en fonction
des catégories d’âges et uniquement sur le lieu de pratique et d’entrainement. Le club décline toute
responsabilité en dehors de ces heures et de ce lieu. De plus, la responsabilité du club ne pourra être engagée
que si le dossier d’adhésion est dument rempli et acquitté.
Le président
CHOPLIN Jean-Pierre
DATE ET SIGNATURE INDISPENSABLES
(POUR LES MINEURS, SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL)
DATE :
NOM :
SIGNATURE :
La signature vaut lecture et acceptation sans réserve du règlement intérieur joint.
Siège social : 233 résidence la Poésie — 26, rue Pierre Bérégovoy — 85 000 La Roche-Sur-Yon
Création de l’association le 05/12 / 2013 n° W852004817 – parution au JO le 22/02/2014 N° 01655
Identifiant SIREN 804 992 246 — Identifiant SIRET 804 992 246 00012 — Affiliation FFTDA N° 850936
06.65.07.04.54
[email protected]
http://tae-kwon-do-la-roche-sur-yon.asso-web.com/
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur ....................................................................................................... .
Responsable légal(e) de ......................................................................................................................... .
J’autorise mon fil, ma fille ……………………………………………………………………………….
à participer aux entraînements et aux compétitions dont le club est organisateur ou partenaire.
J’accepte que mon enfant utilise un mode de transport tel que le bus, le car ou le véhicule personnel
d’un licencié du club afin de se rendre à l’entraînement
Numéro de téléphone en cas d’urgence : ................................................................................................
Signature(s) :
TRANCHES D'AGES
ENFANTS
DE 5 A 9 ANS
DISCIPLINES
135,00 €
Tea Kwon Do (TKD)
Hapkido (HPK)
Body Tea Kwon Do (BTKD)
TKD + HPK
TKD + BTKD
TKD + HPK + BTKD
Disciplines

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


ENFANTS
DE 10 A 14 ANS
ADOLESCENTS
DE 15 A 18 ANS
145,00 €
ADULTES
+ DE 18 ANS


155,00 €
185,00 €

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pratiquées au sein des autres clubs du groupe CHUNG DO KWAN LE BOHEC DOJANG
Dans ces tarifs sont inclus : licence fédérale 35 €, le passeport sportif FFTDA.
La cotisation est à régler en intégralité à l’inscription, possibilité de régler en trois fois par chèque.
Les chèques ANCV, et les coupons sport et les CHÈQUES DÉCOUVERTS sont acceptés.
Si trois membres et plus d’une même famille adhèrent à l’association, une remise de 20 %, arrondie à
l’euro supérieur, sera accordée à partir du troisième membre.
Deux cours d’essais sont offerts.
L’adhésion au club CHUNG DO KWAN LA ROCHE-SUR-YON vous donne le droit de participer à tous les cours équivalents données au
sein du groupe CHUNG DO KWAN LE BOHEC DOJANG de Vendée.
CHUNG DO KWAN LES HERBIERS - CHUNG DO KWAN TALMON SAINT HILAIRE - CHUNG DO KWAN SAINT FULGENT
Soit plus de 10 heures de cours par semaine possible. Adresse et horaires des cours sur demande.
TRANCHES D'AGES
JOURS
ENFANTS
DE 5 A 9 ANS
ENFANTS
DE 10 A 14 ANS
ADOLESCENTS
DE 15 A 18 ANS
ADULTES
+ DE 18 ANS
Tea Kwon Do (TKD)
MERCREDI
SAMEDI
SALLE DE
L'ANGELMIERE
13h30 /14h30
SALLE DU BOURGSALLE DE
SOUS-LA ROCHE
L'ANGELMIERE
13h30 / 14h30
14h30 / 15h30
Hapkido (HPK)
SALLE DU
BOURG-SOUS-LA
ROCHE
14h30 /16h00
SAMEDI

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

SALLE
OMNISPORT LA
ROCHE SUR YON
14h30 /16h00
NOS VALEURS
YE EUI : LA COURTOISIE, LA POLITESSE, LA MODESTIE, HYGIENE.
YEUM TCHI : LA LOYAUTE, L’INTEGRITE, LE SENS DE L’HONNEUR.
INN NE : LA PERSEVERANCE.
GEUK KI : LA MAITRISE DE SOI, LE RESPECT, LE COURAGE, LE SACRIFICE.
BEK JEUL BOUL GOUL : LA COMBATIVITE, L’ESPRIT FORT, LA FERMETE INEBRANLABLE.
Siège social : 233 résidence la Poésie — 26, rue Pierre Bérégovoy — 85 000 La Roche-Sur-Yon
Création de l’association le 05/12 / 2013 n° W852004817 – parution au JO le 22/02/2014 N° 01655
Identifiant SIREN 804 992 246 — Identifiant SIRET 804 992 246 00012 — Affiliation FFTDA N° 850936
06.65.07.04.54
[email protected]
http://tae-kwon-do-la-roche-sur-yon.asso-web.com/