tae kwon do – hapkido - Taekwondo Les Herbiers
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tae kwon do – hapkido - Taekwondo Les Herbiers
TAE KWON DO – HAPKIDO CHUNG DO KWAN LES HERBIERS Fiche individuelle d’inscription saison 2015/2016 LE BOHEC Philippe 5 ème DAN TAEKWONDO 3 ème DAN HAPKIDO (Brevet d’État d’Éducateur Sportif) BEES 1ER degré N° 7588942 (Diplôme d’État Jeunesse, de l’Éducation Populaire et Sport) DEJEPS DE044 1381 89 QF entraineur Combat FFTDA Préparateur physique Leader ’fit Carte professionnelle N° 08512ED0087 Téléphone potable 06.65.07.04.54 3 Photos d’identité récentes la première année. 2 Photos d’identité pour un renouvellement. RENSEIGNEMENTS SUR LE LICENCIÉ ; Nom :…………………………………………………... Prénom :…………………………….……………………………… Date de naissance…………………………..… Lieu :…………………………………………………..…………………….. Adresse N° :………………….. Nom de la voie :………………………………………………………………………..…………... ……………………………………………………………………………………………………………………………..…. Ville :………………………………………….. Code postal :……………………………………………………….…….... Email :……………………………………@...………..................Téléphone :……………………………………………… COORDONNÉES DE LA PERSONNE À CONTACTER (obligatoire pour les mineurs) ; Nom :………………………………………………….. Prénom :…………………………………………….………….…. Téléphone de la personne à contacter :………………………………………………………………………......................... DISCIPLINE(S) PRATIQUÉE(S) ; TAEKWONDO HAPKIDO CULTURE COREENNE RELAXATION COREENNE ENTRAINEMENTS COMBAT Pièces à fournir : 3 Photos d’identité la première année. 2 Photos d’identité pour un renouvellement. Joint : OUI NON 1 enveloppe timbrée libellée à l’adresse de l’élève. Joint : OUI NON 1 certificat médical d’aptitude à la pratique des arts martiaux, du Taekwondo et des disciplines associées. Joint : OUI NON Paiement acquitté « en 1 fois Joint : OUI NON en 3 fois maximum (trois chèques) » Option : Stages interclubs en période de vacances scolaires (hors stages exceptionnels) forfait 50 € si cotisation en début d’année sportive. Option : OUI NON LE PASSEPORT SPORTIF FFTDA obligatoire (règlement FFTDA) fourni par le club. Le club est responsable des pratiquants licenciés uniquement durant les heures de cours définies en fonction des catégories d’âges et uniquement sur le lieu de pratique et d’entrainement. Le club décline toute responsabilité en dehors de ces heures et de ce lieu. De plus, la responsabilité du club ne pourra être engagée que si le dossier d’adhésion est dument rempli et acquitté. Le président Le président CHOPLIN Jean-Pierre HUBERT Mikael DATE ET SIGNATURE INDISPENSABLES (POUR LES MINEURS, SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL) DATE : NOM : SIGNATURE : La signature vaut lecture et acceptation sans réserve du règlement intérieur joint. Siège social : DOJO INTERCOMMUNAL DES HERBIERS – avenue Massabielle – 85500 LES HERBIERS Création de l’association le 05/09 / 2011 n°W852003562 - parution au JO le 13/08/2011- N°Page 3752 N° 1331 Identifiant SIREN 752 903 088 — Identifiant SIRET 752 903 088 00017 — Affiliation FFTDA N° 850933 06.65.07.04.54 [email protected] http://taekwondo-lesherbiers.org AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) Madame, Monsieur ....................................................................................................... . Responsable légal(e) de ......................................................................................................................... . J’autorise mon fil, ma fille ………………………………………………………………………………. à participer aux entraînements et aux compétitions dont le club est organisateur ou partenaire. J’accepte que mon enfant utilise un mode de transport tel que le bus, le car ou le véhicule personnel d’un licencié du club afin de se rendre à l’entraînement Numéro de téléphone en cas d’urgence : ................................................................................................ Signature(s) : TRANCHES D'AGES ENFANTS DE 5 A 9 ANS DISCIPLINES ENFANTS DE 10 A 14 ANS 135,00 € Tea Kwon Do (TKD) 145,00 € ADOLESCENTS DE 15 A 18 ANS ADULTES + DE 18 ANS 155,00 € 185,00 € Hapkido (HPK) 155,00 € 185,00 € relaxation coréenne 185,00 € 185,00 € TKD + HPK 220,00 € 250,00 € culture coréenne toutes disciplines * 90,00 € ENTRAINEMENT COMBAT 80,00 € 80,00 € 270,00 € 300,00 € 100,00 € 100,00 € Disciplines pratiquées au sein des autres clubs du groupe CHUNG DO KWAN LE BOHEC DOJANG Dans ces tarifs sont inclus : licence fédérale 35 €, le passeport sportif FFTDA. La cotisation est à régler en intégralité à l’inscription, possibilité de régler en trois fois par chèque. Les chèques ANCV, et les coupons sport et les CHÈQUES DÉCOUVERTS sont acceptés. Si trois membres et plus d’une même famille adhèrent à l’association, une remise de 20 %, arrondie à l’euro supérieur, sera accordée à partir du troisième membre. Deux cours d’essais sont offerts. *sauf entrainements combat compétitions (ces entrainements sont obligatoires pour participé aux compétitions) L’adhésion au club CHUNG DO KWAN LES HERBIERS vous donne le droit de participer à tous les cours équivalents données au sein du groupe CHUNG DO KWAN LE BOHEC DOJANG de Vendée. CHUNG DO KWAN LA ROCHE /YON - CHUNG DO KWAN TALMON SAINT HILAIRE - CHUNG DO KWAN SAINT FULGENT Soit plus de 10 heures de cours par semaine possible. Adresse et horaires des cours sur demande. TRANCHES ENFANTS DE 5 A 9 ANS D'AGES ENFANTS DE 10 A 14 ANS ADOLESCENTS DE 15 A 18 ANS ADULTES + DE 18 ANS JOURS Tea Kwon Do (TKD) MARDI 17H15 / 18H15 18H30 / 19H30 20H00 / 21H30 20H00 / 21H30 VENDREDI 17H15 / 18H15 18H30 / 19H30 20H00 / 21H30 20H00 / 21H30 Hapkido (HPK) Relaxation coréenne 9h00/10h00 SAMEDI 10H15/11H45 NOS VALEURS YE EUI : LA COURTOISIE, LA POLITESSE, LA MODESTIE, HYGIENE. YEUM TCHI : LA LOYAUTE, L’INTEGRITE, LE SENS DE L’HONNEUR. INN NE : LA PERSEVERANCE. GEUK KI : LA MAITRISE DE SOI, LE RESPECT, LE COURAGE, LE SACRIFICE. BEK JEUL BOUL GOUL : LA COMBATIVITE, L’ESPRIT FORT, LA FERMETE INEBRANLABLE. Siège social : DOJO INTERCOMMUNAL DES HERBIERS – avenue Massabielle – 85500 LES HERBIERS Création de l’association le 05/09 / 2011 n°W852003562 - parution au JO le 13/08/2011- N°Page 3752 N° 1331 Identifiant SIREN 752 903 088 — Identifiant SIRET 752 903 088 00017 — Affiliation FFTDA N° 850933 06.65.07.04.54 [email protected] http://taekwondo-lesherbiers.org