De la prescription des apports hydro-électrolytiques en

De la prescription des apports
hydro-électrolytiques en période per-opératoire à
l’usage des élèves IADE
Dr Jean-Vincent Aubineau
18 novembre 2008
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La théorie
Les apports hydro-électrolytiques ont été calculés sur la base de la surface
cutanée.
Celle-ci se calcule ainsi :
Surface cutanée =
(4×poids)+7
90+poids
avec la surface cutanée en m2 et le poids en kg.
nné 1 an
Poids (kg)
3
10
2
Surface cutanée (m ) 0,2 0,5
3 ans
15
0,65
5 ans
18
0,75
8 ans
25
0,9
adulte
70
1,8
Poids et surface cutanée en fonction de l’âge chez l’enfant bien portant.
Après de nombreuses expériences les calculs aboutissent aux conclusions suivantes :
Une hydratation normale est de 2 litres/m2 /j.
Une hyper-hydratation est de 3 litres/m2 /j ou plus.
Une restriction hydrique est de 1 litre/m2 /j.
Les pertes insensibles sont estimées à 0,5 litre/m2 /j.
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Ceci est la théorie et les résultats calculés avec cette méthode sont les plus
proches de la réalité.
Comme le calcul de la surface cutanée n’est pas chose aisée, un artifice de calcul
a été inventé pour la pratique.
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La pratique
Les méthodes qui sont présentées ci-dessous permettent d’éviter le calcul compliqué des apports de base à partir de la surface cutanée. Elles ont le double
avantage d’être simples et très proches de la réalité. Ce sont des approximations
mathématiques !
1. Holliday et Segar
Le calcul des besoins journaliers peut être déterminé par la méthode de
Holliday et Segar (1957). Elle énonce :
(a) Poids < 10 kg = 100 ml/kg/j.
(b) Poids entre 10 et 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/j par kilo au-dessus de
10 kg.
(c) Poids > 20 kg = 1000 + 500 + 20 ml/kg/j par kilo au-dessus de 20 kg.
2. Méthode des 4 - 2 - 1
La règle des 4 - 2 - 1 permet de calculer les apports horaires. Elle énonce
(a) De 0 à 10 kg : 4 ml/kg/h
(b) De 10 à 20 kg : 40 ml + 2 ml/kg/h par kg > 10 kg
(c) Poids > 20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/h par kg > 20 kg
Application pratique sur un enfant de 18 kg :
– La méthode de la surface cutanée : la surface cutanée est de 0,65 m2 . Les
apports sont de 0,65 (m2 ) x 2000 (ml/j) = 1300 ml/jour = 54 ml/ heure.
– Holliday et Segar : les apports sont de 1000 + (50 x 8) = 1400 ml / jour =
58 ml/ heure.
– Règle des 4-2-1 : Les apports sont de 40 + (8 x 2) = 56 ml/ heure.
Par souci de simplification, après avoir vu que la méthode des 4-2-1 est une
approche relativement fiable concernant les apports hydro-électrolytiques chez l’enfant, nous (et vous) ne retiendrons (-drez) que cette méthode.
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Les apports de la période per-opératoire
Trois éléments sont calculés systématiquement (ou devraient l’être ...) :
1. La compensation du jeûne
2. Les apports horaires de base
3. Les compensations liées à la chirurgie
Ils seront calculés puis répartis sur la durée de l’opération.
A. La compensation du jeûne.
Elle correspond à la quantité horaire que l’on devrait ingérer multipliée par le
nombre d’heures de jeûne.
Un jeûne de 6 heures chez un patient de 8 kg correspond à un déficit de :
8 (kg) x 4 (ml/kg/h) x 6 (heures) = 8 (kg) x 24 (ml/kg) = 192 ml.
Or, mulitplier par 24 n’est pas facile, alors que multiplier par 25 l’est beaucoup
plus. C’est pourquoi, la compensation du jeûne de 6 heures chez un enfant de
moins de 10 kg est de 25 ml/kg (alors qu’il devrait être, rappelons-le, de 24
ml/kg, en théorie).
Chez un enfant de plus de 10 kg, les apports ne sont plus sous la forme d’une
droite mais d’une courbe puisque l’on administre 2ml/kg par kg au-dessus de
10 kg puis 1ml/kg par kg au-dessus de 20 kg . La règle des 25 ml/kg n’est plus
adaptée. Il faut s’adapter :
Un jeûne de 6 heures chez un patient de 19 kg correspond à un déficit de :
(40 ml + 18ml) x 6 (heures) = 348 ml soit 18 ml/kg.
Par souci de simplification (encore une fois), on calculera le jeûne de 6 heures
chez l’enfant de plus de trois ans à 15 ml/kg.
Remarquez que tout n’est qu’approximation puisqu’à présent, la durée du jeûne
est réduite. En effet, les enfants sont autorisés à boire des liquides clairs deux
heures avant la chirurgie. Si tel est le cas, le jeûne n’est plus de 25 ml/kg mais
de 2 (h) x 4 ml/kg/h = 8 ml/kg chez l’enfant de moins de 10 kg.
B. Les apports horaires de base
Ils sont calculés simplement sur la règle des 4- 2- 1.
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C. Les compensations liées à la chirurgie.
Ils vont de 2 ml/kg/h à 10 ml/kg/h en fonction du type de chirurgie (parfois
jusqu’à 50 ml/kg/h pour certaines entérocolites gravissimes), de l’existence
d’un troisième secteur, etc ...
Une fois que l’on connaît les volumes à administrer liés au jeûne, aux apports
de base et à la chirurgie, on répartit le tout en fonction de la chirurgie.
Si celle-ci dure moins d’une heure, on administre surtout la compensation liée
au jeûne. On estime en effet que les apports de base de l’heure d’anesthésie seront
peu importants et les apports liés à la chirurgie seront très modestes par rapport
à ceux de 6 heures de jeûne.
Si celle-ci dure plus d’une heure, on répartira la totalité des volumes suivant
un schéma plus ou moins souple.
1. Première heure : moitié du jeûne.
2. Deuxième heure : moitié du jeûne et apports horaires de la 1è heure et apports
liés à la chirurgie.
3. Troisième heure : apports horaires de la 2è et de la 3è heure et apports liés
à la chirurgie.
4. Quatrième heure : apports horaires de la 4è heure et apports liés à la chirurgie
5. etc ...
6. Ceci est un exemple. Il peut varier en fonction du patient, de la chirurgie.
Certains collègues ne font pas comme cela. Retenez qu’il faut être souple
dans les apports et qu’il ne faut surtout pas être en hypovolémie.
En dehors de la prescription d’apports chez un prématuré en service de réanimation,
la moralité est la suivante :
Il faut avoir une idée générale (qu’apporter chez un patient de 8kg vs 25 kg)
et non ultra-millilitrique (ex : 654 ml vs 675 ml sur 6 heures) de la quantité de
liquides à apporter en période per-opératoire chez un enfant.
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