bulletin d`inscription adulte

Issy Triathlon – Stage Pâques 2016
Formulaire Adultes
FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR LES ADULTES
STAGE DE TRIATHLON – AVRIL 2016
ISSY TRIATHLON
 Stage du samedi matin 16 avril au samedi midi 23 avril 2016 au Domaine de Chaussy à Lagorce (Ardèche).
 Tarif ADULTE : 360 €, Accompagnant : 310 €, HORS Transport).
Ce tarif comprend:
- la pension complète en mobil-home du samedi 16/04 au soir au samedi 23/04 midi inclus,
- le transport des vélos entre Issy et le Domaine de Chaussy par camion (loués par le club),
- l'encadrement et le coaching des séances par des entraîneurs diplômés.
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Personne à joindre en cas de
nécessité (nom et téléphone)
N°Licence
N° de SS
 Portable

Afin de valider votre inscription, merci de joindre au présent formulaire :
o un ou plusieurs chèques (3 maximum) pour un montant total de 360 €,
o un chèque de caution de 50 €,
tous à l’ordre d’Issy Triathlon. Dans le cas d’un paiement en plusieurs fois, les dates
d’encaissement seront début avril, début mai et début juin.

Le paiement par chèques vacances ou coupons sport ANCV est possible.

Le nombre de places est limité.
Date limite d’inscription : le 29 février 2016 (fiche complète avec chèques)
Les inscriptions seront prises lors de l’Assemblée Générale du 28/11/2015. Le dossier d’inscription
complet (fiche(s) remplie(s) et chèques) est à remettre à Alain MARION. Si vous ne pouvez pas y être
présent, donnez votre dossier à quelqu’un qui y sera, ou à un entraîneur.
Pour des précisions sur l’organisation, Alain Marion se tient à votre disposition par e-mail
[email protected], par téléphone au 06 22 35 33 95, ou visitez le site http://www.issytriathlon.com/stage/
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Signature