Formulaire FCC FICP nouveau modèle

Agence de Nouméa
Service des Particuliers
EXERCICE DU DROIT D’ACCES
NOM PATRONYMIQUE
Téléphone ou Mobilis
NOM MARITAL
Adresse complète
PRENOMS
DATE DE NAISSANCE
Pour les entreprises :
FCC uniquement
Nom de l'entreprise
N° Ride
Madame, Monsieur,
Dans le cadre de l’exercice du droit d’accès, je vous remercie de bien vouloir me communiquer
les informations enregistrées à la Banque de France au :
(FCC) Fichier Central des Chèques de la Banque de France (interdit bancaire, chèques, cartes)
(Cocher la case concernée)
(FICP) Fichier des incidents de remboursements de crédits.
A l’appui de cette demande, vous trouverez ci-joint la copie d’une pièce d’identité officielle1
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de ma considération distinguée.
Nouméa, le
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Signature
1
Particulier : carte nationale d’identité, passeport, permis de conduire
Entreprise : extrait Kbis
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