opticien - Myriade mutuelle santé

Vous souhaitez signer une convention délégation
de paiement avec la Mutuelle Myriade ?
Alors complétez et adressez cette fiche à :
Mutuelle MYRIADE - Service Conventionnement Tiers Payant
Allée de la Capère - CS 50129 - 40016 Mont-De-Marsan Cedex
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Raison Sociale ou Nom :
Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tel. :
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e.mail :
Fax :
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N°d’identification du magasin :
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Merci de cocher le groupe auquel vous appartenez :

COBALOU

BORDELAISE DE LUNETTERIE

LES OPTICIENS CONSEILS

GROUPE REV

ATOL OPTICIENS

GROUPE VDO

OPTI’LAND

LB OPTIQUE

LACHAL OPTICIENS

G.T.P

R.O.I ( CERALP, SYNOPSIS et SOC)
Nom du responsable Tiers Payant :
Vos remarques / questions :

C.D.O

ALL - ALLIANCE OPTIQUE

OPTIC LIBRE (CLUB OPTIC LEADER)

LISSAC

OPTIC 2000

OPTICAL CENTER

GROUPE LUZ

ALAIN AFFLELOU Franchisé

ALAIN AFFLELOU Succursale

HANS ANDERS OPTICIEN

Autre Groupe : ……………………….
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Vous optez pour la convention ? N’oubliez pas de joindre un RIB
(Paiement par virement uniquement)
Convention de délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade imprimée sur www.myriade.fr
CONVENTION DE DÉLÉGATION
DE PAIEMENT
Entre les soussignés :
MYRIADE
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité
353 boulevard du Président Wilson - CS 21645
33079 Bordeaux Cedex
N° SIREN : 382 968 865
représentée par sa Présidente du Conseil d’Administration,
Madame Françoise BEYSSEN
Ci-après dénommée : La MUTUELLE
Et,
LE CENTRE D’OPTIQUE
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Représenté par
..........................................
Ci-après dénommé : Le CENTRE D’OPTIQUE
Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
Convention de délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade imprimée sur www.myriade.fr
PREAMBULE
Afin de faciliter l’accès aux soins des adhérents de la MUTUELLE, il est convenu d’instituer avec le
CENTRE D’OPTIQUE une procédure de délégation de paiement, dite de «tiers payant», sur les
fournitures d’optique figurant dans la nomenclature générale des actes professionnels et dont les
modalités de fonctionnement sont définies comme suit :
ARTICLE 1 – BENEFICIAIRES
Peuvent bénéficier du tiers payant, tous les membres participants et ayants droit de la MUTUELLE qui
sont couverts par une garantie prévoyant explicitement l’option «OPTIQUE MONTURE, VERRES ET
LENTILLES» et ce, dans la limite du taux de prise en charge et des éventuels forfaits prévus par la
garantie.
ARTICLE 2 – CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE
L’adhérent doit présenter au CENTRE D’OPTIQUE sa carte mutualiste de Tiers Payant (voir
annexe 1) en cours de validité à la date de la vente des fournitures d’optique faisant l’objet de la
délégation de paiement, ainsi que sa carte Vitale ou à défaut l’Attestation de droits de son Régime
Obligatoire.
La mutuelle met à disposition un service « Prise En Charge Optique », qui garantie l’exactitude du
remboursement futur.
Ce service est accessible par fax au 05 56 17 10 84 du lundi au vendredi sur envoi d’un devis détaillé
et d’une prescription médicale, ou par internet, en se connectant à l’ « espace professionnels de
santé » du site www.myriade.fr.
ARTICLE 3 – MODALITE DE CALCUL DES REMBOURSEMENTS
Les montures et verres ainsi que les lentilles acceptées par le régime obligatoire devront faire l’objet
d’une prise en charge tiers-payant par ce dernier.
Les lentilles refusées par le régime obligatoire, feront l’objet uniquement du remboursement
mutualiste.
Les signataires s’engagent à respecter la prescription de l’ophtalmologiste, ainsi que les cotations
indiquées à la nomenclature générale des actes professionnels.
ARTICLE 4 – TRANSMISSION DES DOSSIERS
Le CENTRE D’OPTIQUE prend en charge l’envoi de la part obligatoire au Centre de Paiement de son
patient. Pour facturer le ticket modérateur à la MUTUELLE, le CENTRE D’OPTIQUE dispose de deux
possibilités :


Utiliser le dispositif «NOEMIE 1» du Régime Obligatoire
Transmettre directement l’information à la MUTUELLE, lorsque l’utilisation du circuit
«NOEMIE 1» n’est pas possible.
ARTICLE 5 – PRECISIONS SUR LE DISPOSITIF « NOEMIE 1 »
Le CENTRE D’OPTIQUE utilisant cette procédure ne transmet aucune information à la MUTUELLE.
C’est le Régime Obligatoire qui, à réception des informations transmises par le CENTRE D’OPTIQUE
et après liquidation de la part lui incombant, transmet à la MUTUELLE MYRIADE les informations
nécessaires au calcul de sa part complémentaire. La MUTUELLE adresse ensuite directement son
règlement au CENTRE D’OPTIQUE.
 Dans le cadre des échanges utilisant la procédure «NOEMIE», la MUTUELLE ne peut être
tenue pour responsable des défauts de transmission.
 La carte de tiers payant émise par la MUTUELLE MYRIADE comporte une zone permettant
au CENTRE D’OPTIQUE de savoir s’il peut, ou non, utiliser la procédure «NOEMIE». Il s’agit de
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la mention « ASNOE » ou « TINOE » figurant dans la colonne RO/option mutualiste, en face de
chaque ligne de bénéficiaire.
ARTICLE 6 – PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DIRECTE A LA MUTUELLE
En l’absence d’échanges «NOEMIE», le CENTRE D’OPTIQUE adresse un bordereau papier
récapitulatif des sommes dues par la MUTUELLE.
Le bordereau doit obligatoirement mentionner :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
L’identification du CENTRE D’OPTIQUE
Les nom et prénom du bénéficiaire
Le numéro d’immatriculation de l’assuré au Régime Obligatoire
La période des soins
La nature des prestations
Le montant de la dépense
Le montant du Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par le
Régime Obligatoire
8. Le montant de la part due par la MUTUELLE.
Ce bordereau ne peut être transmis à la MUTUELLE que postérieurement au remboursement de la
part obligatoire au CENTRE D’OPTIQUE (joindre alors photocopie du décompte).
ARTICLE 7 – DELAI DE REGLEMENT
Dans le cas de l’utilisation de la procédure via les flux «NOEMIE 1», la MUTUELLE s’engage à régler
au CENTRE D’OPTIQUE le ticket modérateur et les forfaits éventuels, dans un délai de 5 jours
ouvrables, à compter de la date de réception des informations transmises par le Régime Obligatoire.
En ce qui concerne la seconde procédure, si l’adhérent ne bénéficie pas du système «NOEMIE» avec
son Régime Obligatoire, la MUTUELLE s’engage à régler le ticket modérateur et les forfaits éventuels
au CENTRE D’OPTIQUE dans un délai maximum de 20 jours ouvrables, à compter de la date de
réception du bordereau récapitulatif.
ARTICLE 8 – REGLEMENT DES PRESTATIONS
La MUTUELLE effectue le paiement du ticket modérateur et des forfaits éventuels au CENTRE
D’OPTIQUE, par virement bancaire et lui adresse un relevé lors de chaque règlement. Le CENTRE
D’OPTIQUE veillera à informer la MUTUELLE en cas de modification ou de changement de RIB.
Quel que soit le mode de transmission utilisé, «NOEMIE 1» ou «éclatement à la source», la
MUTUELLE conserve pendant 6 mois, à partir de la date de paiement, un droit de contrôle auprès du
CENTRE D’OPTIQUE, afin de vérifier l’exactitude et la justification des montants qui lui ont été
facturés.
ARTICLE 9 – LITIGES
Toute réclamation émanant du CENTRE D’OPTIQUE doit nous parvenir dans un délai compris entre
un mois minimum (date de facture) et 12 mois maximum. Les pièces transmises feront apparaître
uniquement les factures litigieuses.
Les parties expriment leur intention formelle de résoudre tout différend survenant dans l’exécution de
la procédure de tiers payant, conformément à l’équité et l’usage, plutôt que d’après les règles de droit
strict.
Si toutefois les parties ne peuvent trouver un accord amiable, le litige pourra être porté devant le
Tribunal d’Instance de Bordeaux.
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ARTICLE 10 – EFFET ET DUREE DE LA PRESENTE CONVENTION
La présente convention est applicable à compter de sa date de signature.
Elle est conclue pour une durée de un an. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf
dénonciation notifiée par lettre recommandée, avec accusé de réception, deux mois avant la date
d’échéance annuelle.
Fait à Bordeaux, en double exemplaire,
Le ……………………………………
Pour MYRIADE
LE CENTRE D’OPTIQUE
Bon pour accord
Cachet et Signature
P/O La Présidente,
……………………………………
Françoise BEYSSEN
……………………………………
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