INSCRIPTION DANS LA BANQUE CARREFOUR DES

INSCRIPTION DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES
ENTREPRISE NON-COMMERCIALE
1. INFORMATIONS GENERALES
TYPE DE SOCIETE: ¨ PERSONNE PHYSIQUE ¨ PERSONNE MORALE
DATE DE DEBUT DE L’ACTIVITE:.............. /............ /...........
2. COORDONNEES DU CLIENT
PERSONNE PHYSIQUE OU, POUR UNE PERSONNE MORALE (SOCIETE), IDENTITE DE L’ORGANE :
NUMERO D’ENTREPRISE (si vous en disposez déjà):..................................................................................................................................................................
NOM: .....................................................................................................................PRENOM: .............................................................................................................
DATE DE NAISSANCE:............./........... /.............LIEU DE NAISSANCE:.................................................... NATIONALITE:...........................................................
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:.............................................................................................. SITE WEB:...............................................................................................................................
N° DE COMPTE BANCAIRE:..............................................................................................................................................................................................................
IBAN:............................................................................................................................................................... BIC: .............................................................................
NUMERO DE REGISTRE NATIONAL OU NUMERO BIS (pour les non-ressortissants belges): .............................................................................................
Si vous ne disposez pas encore d’un tel numéro, merci de compléter les données ci-dessous:
DATE DE NAISSANCE:............./........... /.............LIEU DE NAISSANCE:.................................................... NATIONALITE:...........................................................
COORDONNEES A L’ ETRANGER:
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE: ..............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:........................................................................ PAYS: ..........................................................................
PERSONNE MORALE – SOCIETE:
NUMERO D’ENTREPRISE (si vous en disposez déjà):..................................................................................................................................................................
RAISON SOCIALE: .............................................................................................................................................................................................................................
FORME JURIDIQUE: ..........................................................................................................................................................................................................................
ADRESSE DU SIEGE SOCIAL DE LA SOCIETE:
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:.............................................................................................. SITE WEB:...............................................................................................................................
DONNEES FINANCIERES DE LA SOCIETE:
N° DE COMPTE BANCAIRE:..............................................................................................................................................................................................................
IBAN:............................................................................................................................................................... BIC: .............................................................................
Guichet d’Entreprises PARTENA asbl (agréé par A.R. du 11/06/2003)
Siège social : Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles – Adresse de correspondance : boîte postal 22000, 1000 Bruxelles
Tél. : 02/549.73.00 – Fax : 02/223.73.79 – www.partena-professional.be
N° TVA : 408.661.790 – N° compte bancaire : 732-0048143-82 – IBAN : BE25 7320 0481 4382 – BIC : CREGBEBB
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3. ADRESSE DE CORRESPONDANCE (à compléter si cela diffère de l’adresse susmentionnée)
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
PERSONNE DE CONTACT:
NOM: ............................................................................................................................................................... PRENOM: ...................................................................
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:................................................................................................................................................................................................................................................
4. INFORMATION CONCERNANT L’UNITE D’ETABLISSEMENT (siège d’exploitation)
DENOMINATION / ENSEIGNE: .........................................................................................................................................................................................................
ADRESSE DE L’UNITE D’ETABLISSEMENT:
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:.............................................................................................. SITE WEB:...............................................................................................................................
ACTIVITES QUI Y SONT EXERCEES : (voir dernière page).
Informations concernant les autres unités d’établissement (veuillez compléter les données concernant l’adresse et la description des activités) :
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
5. COORDONNEES DU MANDATAIRE
NUMERO D’INTERMEDIAIRE PARTENA: ........................................................................................................................................................................................
DÉNOMINATION COMMERCIALE/RAISON SOCIALE: ...................................................................................................................................................................
NOM: .....................................................................................................................PRENOM: .............................................................................................................
NUMERO D’ENTREPRISE éventuel: ...............................................................................................................................................................................................
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE: ..............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:........................................................................ PAYS: ..........................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:................................................................................................................................................................................................................................................
déclare être en possession d’un mandat du client. Veuillez nous joindre la procuration au dossier.
6. UTILISATION DES DONNEES EXISTANTES
o Par la présente, je donne mon accord d’utiliser ces données et de les partager avec les autres services de Partena.
o Par la présente, je ne donne pas mon accord d’utiliser ces données et de les partager avec les autres services de Partena.
FAIT A: ................................................................................................. LE: ...................... /...................... /.....................
SIGNATURE DEMANDEUR / CHEF D’ENTREPRISE:
Guichet d’Entreprises PARTENA asbl (agréé par A.R. du 11/06/2003)
Siège social : Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles – Adresse de correspondance : boîte postal 22000, 1000 Bruxelles
Tél. : 02/549.73.00 – Fax : 02/223.73.79 – www.partena-professional.be
N° TVA : 408.661.790 – N° compte bancaire : 732-0048143-82 – IBAN : BE25 7320 0481 4382 – BIC : CREGBEBB
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ACTIVITES EXERCEES
(Dans le cas où les codes NACE n’ont pas été fixés au moment de la présente déclaration, le soussigné déclare être d’accord avec les codes NACE
qui seront fixés par le Guichet d’Entreprises sur base du descriptif de l’activité repris dans le présent document).
CODE NACE
Activités que l’entreprise exerce principalement
CODE NACE
Activités que l’entreprise exerce à titre complémentaire
Note concernant la protection de la vie privée : Les données à caractère personnel que vous nous communiquez, sont destinées à être traitées par le Guichet
d’Entreprises PARTENA dans le cadre de sa mission légale comme défini dans le Code de droit économique, Livre III, art. 15 à 73 portant création d’une BanqueCarrefour des Entreprises et des guichets d’entreprises. A l’exception des données médicales et sociales à caractère personnel, ces données seront traitées aux fins
d’assurer la promotion des services de PARTENA ainsi que d’autres partenaires. En vertu de la loi du 11 décembre 1998 (A.R. 13.02.2001), vous bénéficiez d’un droit
d’accès et de rectification de vos données personnelles. Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées aux fins décrites ci-dessus, faites-le nous savoir en
envoyant soit un e-mail à : [email protected].
Guichet d’Entreprises PARTENA asbl (agréé par A.R. du 11/06/2003)
Siège social : Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles – Adresse de correspondance : boîte postal 22000, 1000 Bruxelles
Tél. : 02/549.73.00 – Fax : 02/223.73.79 – www.partena-professional.be
N° TVA : 408.661.790 – N° compte bancaire : 732-0048143-82 – IBAN : BE25 7320 0481 4382 – BIC : CREGBEBB
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