RADIATION EN BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES

RADIATION EN BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES
ENTREPRISE COMMERCIALE
1. INFORMATIONS GENERALES
TYPE DE SOCIETE: ¨ PERSONNE PHYSIQUE ¨ PERSONNE MORALE
2. COORDONNEES DU CLIENT
NUMERO D’ENTREPRISE :................................................................................................................................................................................................................
PERSONNE PHYSIQUE OU, POUR UNE PERSONNE MORALE (SOCIETE), IDENTITE DE L’ORGANE :
NOM: .....................................................................................................................PRENOM: .............................................................................................................
NUMERO DE REGISTRE NATIONAL: ...............................................................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE:............./........... /.............LIEU DE NAISSANCE:.................................................... NATIONALITE:...........................................................
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:................................................................................................................................................................................................................................................
PERSONNE MORALE – SOCIETE:
RAISON SOCIALE: .............................................................................................................................................................................................................................
FORME JURIDIQUE: ..........................................................................................................................................................................................................................
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:................................................................................................................................................................................................................................................
3. ADRESSE DE CORRESPONDANCE (à compléter si elle diffère de l’adresse susmentionnée)
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
PERSONNE DE CONTACT:
NOM: .....................................................................................................................PRENOM: .............................................................................................................
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE:...............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:.............................................................................................................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:................................................................................................................................................................................................................................................
Guichet d’Entreprises PARTENA asbl (agréé par A.R. du 11/06/2003)
Siège social : Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles – Adresse de correspondance : boîte postal 22000, 1000 Bruxelles
Tél. : 02/549.73.00 – Fax : 02/223.73.79 – www.partena-professional.be
N° TVA : 408.661.790 – N° compte bancaire : 732-0048143-82 – IBAN : BE25 7320 0481 4382 – BIC : CREGBEBB
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4. RAISON D’ARRET DEFINITIF DE L’ENTREPRISE
Une radiation de votre entreprise dans la Banque de Carrefour des Entreprises suppose une cessation complète des activités de votre
entreprise. Si votre entreprise dispose plusieurs sièges d’exploitation, ceux-ci seront alors tous arrêtés suite à la radiation.
DATE D’ARRET DEFINITIF DE L’ENTREPRISE: ..................... /................... /................, POUR LA RAISON SUIVANTE:
o cessation de l’activité ;
o décès ;
o faillite ;
o clôture de liquidation /dissolution ;
o cession à un cessionnaire, dont les coordonnées sont les suivantes :
• nom prénom ou raison sociale :..................................................................................................................................................................
• adresse : .........................................................................................................................................................................................................
• n° d’entreprise :.............................................................................................................................................................................................
NOMBRE D’UNITE(S) D’ETABLISSEMENT (SIEGE(S) D’EXPLOITATION) CONNUE(S) EN BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES :..........................................
REMARQUE: Si vous êtes en possession d’une (ou de) carte(s) ambulant ou forain, veuillez nous la (les) renvoyer avec ce formulaire signé.
5. COORDONNEES DU MANDATAIRE
NUMERO D’INTERMEDIAIRE PARTENA: ........................................................................................................................................................................................
DÉNOMINATION COMMERCIALE/RAISON SOCIALE: ...................................................................................................................................................................
NOM: .....................................................................................................................PRENOM: .............................................................................................................
NUMERO D’ENTREPRISE éventuel: ...............................................................................................................................................................................................
RUE: ................................................................................................................................................................ N°:.................................... BOITE: ..............................
CODE POSTAL: ....................................................LOCALITE:........................................................................ PAYS: ..........................................................................
TEL:........................................................................GSM:................................................................................. FAX: ............................................................................
E-MAIL:................................................................................................................................................................................................................................................
déclare être en possession d’un mandat du client. Veuillez nous joindre la procuration au dossier.
6. UTILISATION DES DONNEES EXISTANTES
o Par la présente, je donne mon accord d’utiliser ces données et de les partager avec les autres services de Partena.
o Par la présente, je ne donne pas mon accord d’utiliser ces données et de les partager avec les autres services de Partena.
FAIT A: ................................................................................................. LE: ...................... /...................... /.....................
SIGNATURE DEMANDEUR / CHEF D’ENTREPRISE:
Note concernant la protection de la vie privée : Les données à caractère personnel que vous nous communiquez, sont destinées à être traitées par le Guichet
d’Entreprises PARTENA dans le cadre de sa mission légale comme défini dans le Code de droit économique, Livre III, art. 15 à 73 portant création d’une BanqueCarrefour des Entreprises et des guichets d’entreprises. A l’exception des données médicales et sociales à caractère personnel, ces données seront traitées aux fins
d’assurer la promotion des services de PARTENA ainsi que d’autres partenaires. En vertu de la loi du 11 décembre 1998 (A.R. 13.02.2001), vous bénéficiez d’un droit
d’accès et de rectification de vos données personnelles. Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées aux fins décrites ci-dessus, faites-le nous savoir en
envoyant soit un e-mail à : [email protected].
Guichet d’Entreprises PARTENA asbl (agréé par A.R. du 11/06/2003)
Siège social : Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles – Adresse de correspondance : boîte postal 22000, 1000 Bruxelles
Tél. : 02/549.73.00 – Fax : 02/223.73.79 – www.partena-professional.be
N° TVA : 408.661.790 – N° compte bancaire : 732-0048143-82 – IBAN : BE25 7320 0481 4382 – BIC : CREGBEBB
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