Projet Tareg Novartis 12P DEF (11

L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE
chez l’enfant et l’adolescent
Une aide pour votre diagnostic
Bibliographie
(1) Deschênes G. Diagnostic de l’hypertension artérielle de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Pédiatrie, 4-078-G-40, 2008.
(2) Luma GB. Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician. 2006; 73(9) :
1558-68.
(3) André JL. Hypertension artérielle chez l’enfant et l’adolescent. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Cardiologie, 11-940-I-40, 2005.
(4)
Maisonneuve B et al. Prévalence des anomalies métaboliques chez l’enfant obèse.
Arch Pediatr. 2009; 16(7) : 991-8.
(5) Flynn JT. Pediatric Hypertension: Recent Trends and Accomplishments, Future Challenges.
Am J Hypertens. 2008; 21(6) : 605-12.
(6) National high blood pressure education program working group on high blood pressure in
children and adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high
blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114 (suppl2) : 555-76.
(7) André JL, Deschamps JP, Gueguen R. La tension artérielle chez l’enfant et l’adolescent.
Valeurs rapportées à l’âge et à la taille chez 17 067 sujets. Arch Fr Pediatr 1980; 37 : 477-82.
(8) Lurbe E et al. Management of high blood pressure in children and adolescents :
recommendations of the European Society of Hypertension.
J Hypertens. 2009; 27(9) : 1719-42.
(9) Broyer M, Andre JL. Nouveaux regards
sur l’hypertension artérielle de l’enfant.
Arch Fr Pediatr 1980; 37 : 429-3.
(10) Wühl E. et AL. Distribution of 24h ambulatory
blood pressure in children : normalized reference
values and role of body dimensions. J. Hypertens
2002;20 : 1995-2007.
(11) Stéphane Decramer. Inhibiteurs calciques
dans l’hypertension artérielle de l’enfant.
Médecine thérapeutique 2002; 8(6) : 309-16.
2
Quelques repères chiffrés sur l’HTA
de l’enfant et de l’adolescent
L’HTA chez l'enfant et l'adolescent :
• Une situation peu commune en pédiatrie(1).
• Moins fréquente que chez l’adulte(1).
Quelques données américaines :
• Une prévalence en augmentation(2).
• Chez les enfants et adolescents en bonne santé, 1 à 3% auraient
une pression artérielle au-delà des normes(3).
• Chez les enfants obèses, la prévalence de l’HTA est 3 fois plus
importante que chez les non-obèses(4).
• Chez les adolescents obèses (IMC > 97e percentiles), la prévalence
de l’HTA atteindrait les 10%(5).
Quelques données françaises :
• Pas d’étude précise de prévalence dans la population française(1).
• Une étude chez des enfants obèses(4) (*) :
• 38,1% présentaient une HTA systolique.
• 19,3% présentaient une HTA diastolique.
(*)
La prévalence de l’hypertension chez des
enfants obèses a été récemment évaluée dans
un étude conduite à Clermont-Ferrand auprès
de 244 enfants obèses.
3
Quelle définition de l'HTA de l’enfant
et de l’adolescent ?
La définition de l’HTA chez l’enfant et l’adolescent n’est pas univoque(6) .
Selon la définition européenne (ESH) et américaine (NHBPEP)(6,8), sont
qualifiés d’hypertendus, les enfants dont les PAS et/ou PAD sont :
• Mesurées à au moins 3 reprises espacées dans le temps,
• Supérieures au 95e percentile des valeurs de référence (fonction du sexe,
de la taille et de l'âge) établies aux Etats-Unis.
Selon la définition retenue par la Société Française de Néphrologie Pédiatrique(3), sont
qualifiés d’hypertendus, les enfants dont les PAS et/ou PAD sont :
• Mesurées à au moins 3 reprises, espacés dans le temps,
• Supérieures au 97,5e percentile des valeurs de référence (fonction de la
taille et du poids) établies à Nancy(7).
GARÇONS
(4-18 ans)(3)
PRESSION
ARTÉRIELLE
EN FONCTION
DE LA TAILLE
Abaques
d’après la référence
de JL André et al. (1,3),
retenues par la
Société Française de
Néphrologie Pédiatrique.
4
FILLES
(4-18 ans)(3)
PRESSION
ARTÉRIELLE
EN FONCTION
DE LA TAILLE
Abaques
d’après la référence
de JL André et al. (1,3),
retenues par la
Société Française de
Néphrologie Pédiatrique.
DÉFINITIONS PROPOSÉES POUR L’HYPERTENSION EN PÉDIATRIE
Seuil-limite d’HTA
Définition de la Société Française
de Néphrologie Pédiatrique(3)
Définition de l’ESH et
du NHBPEP(6,8)
> 97,5e percentile des valeurs de référence
> 95e percentile des valeurs de référence
• Préhypertension ou valeurs
• HTA limite ou modérée :
97,5e percentile < PA < 97,5e percentile normales élevées :
95e percentile < PA < 99e percentile
+ 10 mmHg
ou si PA > 120/80 mmHg
Classification
• HTA confirmée :
(niveaux d’hypertension
• HTA de stade 1 :
97,5e percentile +10 mmHg < PA
artérielle)
95e percentile < PA < 99e percentile
< 97,5e percentile + 30 mmHg
+ 5 mmHg
• HTA immédiatement menaçante :
PA > 97,5e percentile + 30 mmHg
• HTA de stade 2 :
PA > 99e percentile + 5 mmHg
5
Comment mesurer la pression artérielle
chez l’enfant et l’adolescent ?
Selon les recommandations de l’ESH, la mesure de la pression
artérielle devrait être effectuée à partir de l’âge de 3 ans (8) .
Cette mesure doit être répétée (dans l’instant et dans le temps) pour réellement
évaluer le niveau tensionnel(3) :
• Chez l’enfant : assis ou allongé, au calme après 5 minutes de repos(3,9).
• Chez le nouveau-né ou nourrisson : pendant le sommeil ou au décours des repas(1).
Au cabinet, 2 mesures possibles(1) :
• La méthode auscultatoire reste la méthode de référence : son application
est parfois difficile chez le nouveau-né et le nourrisson.
• La méthode oscillométrique automatisée : une hypertension mise en évidence
par cette méthode doit être confirmée par méthode auscultatoire.
(Les valeurs données par cette technique ne sont pas superposables à la
méthode oscultatoire.)
En ambulatoire :
• La MAPA, enregistrement de la pression artérielle pendant 24 heures est
possible après l'âge de 5 ans(10).
• L'automesure (au sein du cercle familial) peut être pratiquée et utile, dès
lors que la technique est maitrisée(3).
6
Le choix du brassard :
La largeur du brassard est le facteur le plus important de variabilité des résultats.
Le choix de la taille du brassard à utiliser dépend de la taille du bras de l’enfant(1,9).
Le coussin gonflable doit recouvrir 40% de la circonférence du bras mesurée
à mi-distance entre l’épaule et le coude et 66 à 75% de la longueur du bras(1).
L’utilisation d’un brassard trop étroit majore artificiellement les chiffres dans
des proportions pouvant dépasser 12 mmHg et, inversement, l’usage d’un brassard
trop large minore les résultats(3).
QUEL BRASSARD POUR CHAQUE ÂGE ?(1, 9)
Largeur
(cm)
Longueur
Circonférence maximale
(cm)
(cm)
Nouveau-né
< 1 mois
4
8
10
Nourisson
2 à 24 mois
6
12
15
Enfant
2 à 5 ans
9
18
22
Petit adulte
5 à 10 ans
10
24
26
Adulte 1
10 à 15 ans
13
30
34
Adulte 2
> 15 ans
16
38
44
20
42
52
Cuisse
7
Comment diagnostiquer l’HTA de l’enfant et
de l’adolescent et évaluer sa gravité ?
Le diagnostic :
• Il nécessite plusieurs mesures, à plusieurs semaines d’intervalle(8,9).
• Il s’accompagne d’une évaluation des organes cibles : cœur, vaisseaux, reins,
SNC(*) et rétine, si possible(8).
Les éléments qui doivent attirer l’attention(1) :
Une cassure de la courbe de croissance, une rétinopathie hypertensive avec ou
sans hémorragie rétinienne, une hypertrophie
ventriculaire gauche.
(*)
8
Système Nerveux Central
Une démarche diagnostique en 4 phases(1) , HTA confirmée ou menaçante
selon la classification de JL André et al. :
• L’entretien avec les parents : antécédents (personnels et familiaux),
caractère récent ou ancien de l’HTA, traitements en cours ou récents.
• L’examen clinique : recherche d'éléments d’orientation ou d'un contexte
évident.
• Le bilan radiologique : échographie abdominale, angioscanner multibarettes.
• Le bilan biologique :
• En cas de suspicion d’une néphropathie : mesure de la fonction rénale (urée
sanguine, créatinine plasmatique), recherche d’une protéinurie, d’un
syndrome néphrotique et d’une hématurie microscopique, dosage
des fractions complémentaires.
• Avant tout traitement, des dosages de la rénine et de l’aldostérone
plasmatiques systématiquement couplés à un ionogramme urinaire
sur échantillon (inversion du rapport Na/K urinaire) et à un ionogramme
sanguin (hypokaliémie), indispensables pour s’orienter dans les hypertensions artérielles à rénine ou aldostérone basses ou dépister une
tumeur à rénine.
• Un dosage des catécholamines urinaires et de leurs dérivés méthoxylés
sera réalisé pour dépister un phéochromocytome ou un paragangliome.
La classification de l’HTA dépend des investigations de la démarche initiale
et des investigations complémentaires :
• l’HTA secondaire : excès de rénine, excès de catécholamines, excès de
minéralocorticoïdes, excès de réabsorption du sodium, excès de glucocorticoïdes…
• l’HTA essentielle à début précoce.
9
L’hypertension artérielle secondaire
chez l’enfant et l’adolescent
Chez l’enfant avant la puberté, l’HTA a une cause curable dans la majorité des cas(1).
Les étiologies et leur fréquence rapportées varient selon le mode de recrutement,
spécialisé ou non (pédiatrie, médecine générale, néphrologie, cardiologie), et
selon l’âge(3).
Selon l’ESH(8), la probabilité d'identifier les causes de l’HTA secondaire est :
• Inversement proportionnelle à l’âge de l’enfant.
• Proportionnelle à l’augmentation de la pression artérielle(8).
Face à un enfant présentant une HTA chronique, en particulier un enfant
jeune avec une HTA sévère, il est recommandé de rechercher une étiologie
secondaire sous-jacente(8).
10
L’hypertension artérielle essentielle à début
précoce chez l’enfant et l’adolescent
L’HTA essentielle représenterait 10 à 30% des cas d’HTA en pédiatrie(11).
L’HTA primitive essentielle à début précoce :
• Semble augmenter avec l’âge(1).
• Est rarement rencontrée chez les moins de 10 ans(2).
• Apparaît plus fréquemment à l’adolescence(1).
Sur le plan clinique :
• Ce sont habituellement des enfants asymptomatiques(1).
• La mesure systématique de la pression artérielle retrouve des chiffres anormaux
de façon permanente ou intermittente(1). Ils sont souvent classés comme hypertension artérielle limite ou intermittente (Société de Néphrologie Pédiatrique)
ou préhypertension (EHS), avec des chiffres supérieurs au 97,5e percentile sans
excéder un écart de 10 mmHg au dessus ce cette valeur(1).
Quels sont les principaux facteurs de risque de l’HTA essentielle en pédiatrie(2)?
• Obésité.
• Syndrome métabolique.
• Antécédents familiaux.
11
U0050 - octobre 2010
N o va r t i s a d é v e l o p p é u n e g a m m e
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