Fiche travailleur - Partena Professional
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Fiche travailleur - Partena Professional
Nom employeur: N° de dossier: N° d’ordre du travailleur (facultatif): Fiche travailleur Département: Toute modification par rapport à ces données doit être communiquée dans les meilleurs délais à votre gestionnaire de dossier. N’oubliez pas de compléter l’annexe! Données personnelles Nom complet: ______________________________________________________________________ Prénom: __________________________________ Initiale 2ème prénom: _______________________ Né(e) le: – – à: ________________________________________________ Pays du lieu de naissance si né(e) à l'étranger: ______________________________________ Sexe: M - F Rue: _____________________________________________________ n°: _______ boîte: ________ Code postal belge: Commune: _______________________________________________ Code postal étranger: __________ Commune: ______________________________________________ Pays du domicile si domicilié à l'étranger: ________________________ N° carte SIS (voir carte mutuelle): Numéro National: . . – . La Dimona doit-elle être effectuée par le Secrétariat Social? oui / non (*) Sinon, n° Dimona (déjà effectuée par l'employeur): Si oui, veuillez faxer au Secrétariat Social le canevas pour que celui-ci effectue la Dimona. N° d'unité d'établissement: – – – (N° attribué par la Banque Carrefour des Entreprises, lieu où le travailleur est habituellement occupé) Nationalité: ____________________________________ Etat civil: _________________ depuis: ____________ Si marié(e): nom et prénom du conjoint: ____________________________________________________ date de naissance: – – Si cohabitant légal: nom et prénom du cohabitant: _____________________________________________ date de naissance: – – Langue: Français, Néerlandais, Allemand, Anglais Date d'entrée: – – (*) Date de sortie: – – Raison du départ: ___________________________________________________________________ N° de compte en banque: – – ouvert au nom de: Mr et Mme / nom (*) * personnel ou chèque circulaire: oui / non (au travailleur / à la firme ) N° IBAN: ______________________ Code BIC: ______________________ (1) Si nationalité étrangère : l'employeur est tenu de respecter la législation relative au contrôle du titre de séjour des ressortissants de pays tiers ainsi que la législation relative à l'occupation de travailleurs étrangers en Belgique. Pour plus d’informations : [email protected].” (*) Biffer la mention inutile FTAM - Version 18/10/2013 1|8 [Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Charges fiscales, allocations familiales et informations fiscales diverses Nombre d’enfants non handicapés à charge: Nombre d'enfants handicapés à charge: Autres personnes non handicapés à charge (ascendants, collatéraux): ; Age ___________ Autres personnes handicapées à charge: __________ Travailleur handicapé (minimum 66 %): oui / non (*) Age ___________ Attestation fiscale signée par les deux conjoints/cohabitants légaux et remise à l'employeur: oui / non Demande d'allocations familiales: oui / non (*) (*) (*) Conjoint/cohabitant légal avec revenus: oui / non (revenus mensuels supérieurs à € 105 au 01.01.2005) Conjoint/cohabitant légal handicapé: oui / non Travailleur frontalier français: oui / non (*) (*) Veuf(ve), père ou mère célibataire avec enfant(s): oui / non Si veuf: pension de survie: oui / non (*) (*) Montant de la pension: ____________ Autres revenus du pensionné: ______________ Nombre d'heures supplémentaires ayant donné droit à une réduction de précompte professionnel pour l'année en cours: Frais professionnels forfaitaires/réels : dans la déclaration de ses revenus à l'impôt des personnes physiques, le travailleur opte n'opte pas (= l'employeur dispose d'une confirmation écrite du travailleur) pour l'application du régime de frais professionnels réels. À défaut de choix , il sera automatiquement opté pour l'application du régime de frais professionnels réels. (*) Biffer la mention inutile FTAM - Version 18/10/2013 2|8 [ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Contrat de travail Nature du contrat Ouvrier (travaux manuels) Apprenti agréé (classes (1) moyennes) Employé (travaux intellectuels) Apprenti industriel (1) Représentant de commerce ACS (contractuel subventionné) Convention d'immersion (1) professionnelle Elève en obligation scolaire à temps partiel (1) (- 18 ans) PRC/APE (résorption de chômage en Wallonie) Stagiaire formation chef (1) d’entreprise Convention d'insertion (1) socioprofessionnelle 3ème circuit de travail en Flandre (TCT) Employé de maison Etudiant Gardienne d'enfant Titres-services Domestique (int./ext.) Sportifs rémunérés Concierge: travailleur manuel Concierge: travailleur intellectuel Artiste: travailleur manuel Artiste: travailleur intellectuel Médecin/dentiste/ vétérinaire Candidat médecin/ dentiste en formation Stagiaire médecin/dentiste/ vétérinaire Autres (à préciser) : ______________ Pensionné Stage d’insertion (TRI) Temps partiel: oui / non (*) Si oui, éventuellement: (2) (2) - demandeur allocation de garantie de revenus (*) établir C131: oui / non Concerne une place de stage d'intégration : oui / non il s'agit du jeune engagé immédiatement après sa formation (IBO, FPI, PFI, stage de transition,..) dans les liens d'un contrat de travail N° contrat apprenti : _______________________ (1) Veuillez joindre une copie du contrat + éventuellement n° de contrat d'apprentissage. (2) Attention ! La déclaration à l’OP est requise dans les cas suivants : - le bénéficiaire d'une pension qui exerce une activité professionnelle ou qui bénéficie d'une allocation sociale et qui attend son premier paiement de pension de travailleur salarié ; (*) - le bénéficiaire d'une pension qui exerce une activité professionnelle à l'étranger ou qui bénéficie d'une allocation sociale à l'étranger ; - le bénéficiaire d'une pension qui exerce des activités scientifiques ou artistiques. Biffer la mention inutile FTAM - Version 18/10/2013 3|8 [ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Si anciennement intérimaire, motif de l’intérim : o o Motif d’insertion (c.à.d. en vue d’un engagement comme travailleur permanent) ; Autre motif (ex : remplacement ; surcroît de travail ; travail exceptionnel) Durée de l’intérim : Sous motif d’insertion : Sous un autre motif (**) du _____________ au _____________ : du _____________ au _____________ du _____________ .au _____________ du _____________ .au _____________ du _____________ .au _____________ du _____________ au _____________ (**) Préciser la durée de la ou des occupation(s) chez l’ex-utilisateur (désormais employeur) dans la même fonction, en y incluant les éventuelles interruptions de 7 jours maximum entre les différents contrats, ces intégrations étant assimilées à une occupation effective en tant qu’intérimaire. Date de fin du dernier contrat d’intérim : - - Ancienneté barémique : __________________________ (détermination barème salarial) Durée du contrat A durée indéterminée Remplacement A durée déterminée du ________ au ________ Saisonnier Temporaire Pour un travail nettement défini Clause d'essai: oui / non (*) Si oui, durée: _____________ (obligatoirement écrite et reprise au contrat de travail) Bénéfice d'une reprise d'ancienneté de ans salariale délai de préavis: _____________ Niveau d'études Diplôme le plus élevé (pour bilan social): ___________________________________________________ Universitaire Supérieur non-universitaire Secondaire sup. Secondaire inf. Inférieur Horaire Durée hebdomadaire de travail: _________ Répartition des heures habituelles de travail. Si l'horaire est variable, ou réparti sur plusieurs semaines, ou si heures de nuit, précisez les heures sur le relevé des prestations. lu ma me je ve sa di (*) Temps partiel : oui / non Si oui, le travailleur à temps partiel est-il demandeur d'une allocation de garantie de revenus de l'ONEm. (*) (conditions : voir www.onem.be) : oui / non ? (*) Biffer la mention inutile FTAM - Version 18/10/2013 4|8 [ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Rémunération et fonction Fonction exercée: ___________________________________________________________________ (*) Personnel de direction: oui / non Catégorie barémique: ________ (voir classification professionnelle de la commission paritaire) Grade: _______ Expérience professionnelle à la date d'engagement : ______ années, ______ mois (cfr annexe à compléter) Salaire de base brut: ____________ à la date du: __________ par heure/mois/semaine/jour/au (*) pourboire/commission Autres avantages (primes,...): ___________________________________________________________ Avantages et frais divers Avantages en nature Montant (évaluation): € ____________ par jour / par mois (*) compris dans le salaire brut: oui / non (*) - Déjeuner _________________ dîner _________________ souper _________________ - Autres: nature: _________________________________ montant: ___________ par jour / par mois (*) Frais de transport par mois / semaine / jour (*) - Moyen de transport public: € __________ pour __________ km (distance domicile - lieu de travail) train _________________ tram _________________ bus _________________ - Moyen de transport privé: € __________ pour __________ km (distance domicile - lieu de travail) - Transport organisé par l'employeur: € __________ pour __________ km (distance domicile - lieu de travail) - Indemnité vélo: €/km __________ pour __________ km (indiquer chaque mois sur le relevé des prestations le nombre de km réellement parcourus à vélo) Titres-repas - Valeur faciale: € __________ par titre - Retenue travailleur € __________ par titre Véhicule de société 1 - Traitement social (cotisation CO2) - Utilisation du véhicule : - usage privé (usage en dehors des heures de travail + déplacements domicile - lieu de travail) pas d'usage privé Catégorie du véhicule (voir certificat de conformité): M1 Autre (véhicule non soumis à la cotisation CO2) - Marque du véhicule ___________________________________ - Plaque d'immatriculation du véhicule : __________________ Taux d'émission CO2 : __________ - Type de carburant : - (*) N1 essence diesel hybride/essence hybride/diesel Date de début d'utilisation du véhicule: Biffer la mention inutile LPG électrique – – FTAM - Version 18/10/2013 5|8 [ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] 2 - Traitement fiscal (uniquement d’application pour véhicules dont la taxe de circulation se base sur les chevaux fiscaux) - Valeur catalogue du véhicule _____________ € - Intervention personnelle du travailleur qui peut venir en déduction du montant de l’avantage de toute nature : - o Montant __________€ o __________ % de l’avantage de toute nature Périodicité de l’intervention personnelle mensuelle ère annuelle - Date de la 1 - Type de déplacement autres (à préciser) _________________________ – – immatriculation utilisation strictement privée utilisation exclusivement pour déplacements individuels domicile - lieu de travail fixe utilisation mixte Remboursement de frais propres à l'employeur - Avec justificatifs: oui / non € __________/mois: (*) - Sur base de critères sérieux: oui / non € __________/mois - de façon forfaitaire: oui/non € __________ (*) (*) GSM Octroi d’un GSM de société par l’employeur et/ou intervention dans les frais d’abonnement du GSM du travailleur? (*) oui / non • Si OUI : l’utilisation privée est-elle autorisée ? oui / non (*) Si NON, il est impératif de conclure une convention stipulant l’interdiction d’usage privé et prévoyant un contrôle efficace). • Si OUI : refacturation au travailleur de l’entièreté des frais d’abonnement et de communication ? oui / non (ex : split billing) (*) Si NON : évaluation sociale de l’avantage : __________ EUR/mois évaluation fiscale de l’avantage : __________ EUR/mois En principe, l’avantage s’évalue sur base réelle. L’ONSS accepte néanmoins une déclaration forfaitaire (12,50 €/mois) dans le cas où l’employeur n’aurait instauré aucun système crédible premettant de distinguer l’utilisation privée de l’utilisation professionnelle. Cette position sociale n’est pas confirmée par l’Administration fiscale ! Divers (*) si oui, montant: ______________________ (*) si oui, montant ou % du précompte: ______________________ (*) si oui, part travailleur/mois: _________ part employeur/mois: _______ acompte usuel: oui / non volontariat fiscal: oui / non assurance de groupe: oui / non (*) Biffer la mention inutile FTAM - Version 18/10/2013 6|8 [ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Situation avant l'engagement 1. Pécule de vacances pour jeunes travailleurs (à compléter si fin d'études dans l'année en cours ou année précédente de l'engagement) - Date de la fin des études: _____________ 2. Réduction des cotisations ONSS a. Continuation d'une réduction ONSS en cours Le travailleur ouvrait-il le droit à une réduction de cotisations ONSS dans le cadre de: Premiers engagements Plan Activa – Win-Win Date d’engagement – – PTP Emploi Sine Jeunes travailleurs Travailleurs âgés Réduction du temps de travail/instauration de la semaine de 4 jours (si oui, joindre copie des documents relatifs à cette réduction) Lors de son transfert dans le cadre d’une: Fusion par absorption Opération assimilée à l’une de ces situations Fusion par constitution d’une nouvelle société Apport d’universalité ou d’une branche d’activité Scission par absorption Reprise d’activité d’une asbl Scission par constitution d’une nouvelle société Continuation de l’activité d’une personne physique Scission mixte (la continuation de cette réduction n’est pas automatique et doit faire l’objet d’une demande écrite et motivée auprès de l’ONSS). b. Nouvelle réduction ONSS / Autres mesures en faveur de l'emploi - Réduction groupe-cible "demandeurs d'emploi de longe durée"/Plan Activa - PTP - Emploi SINE * demandeur d'emploi inoccupé: oui / non (si oui, inscrit depuis le ____________) (*) (*) * droit à l'intégration sociale ou aide sociale financière: oui / non (*) si oui, depuis ________* assimilation: oui / non (*) * carte de travail: oui / non (si oui, joindre une copie) * documents PTP: oui / non (*) (*) * documents Sine: oui / non (si oui, joindre une copie) (*) Biffer la mention inutile FTAM - Version 18/10/2013 7|8 [ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] - Réduction groupe-cible "jeunes travailleurs"/Convention de 1er emploi (*) * carte de 1er emploi: oui / non (si oui, joindre une copie); date de première occupation: – – Très peu qualifiés Handicapés (copie attestation AWIPH/VFSIPH) D’origine étrangère - Réduction groupe-cible "premiers engagements" (1) - Réduction collective du temps de travail: oui / non (*) _________ Si oui, nouveau régime de travail: _________ h/semaine à partir de: _________ - Semaine de 4 jours: oui / non . Si oui, _________ h/semaine à partir de: _________ (*) (1) (2) - - AR 499: jeunes défavorisés: (*) oui / non - Handicapé inscrit au Fonds Social de reclassement régional: (*) oui / non - Réduction pour recherche (*) scientifique: oui / non - Non assujettissement à l'ONSS car les prestations ne dépassent (*) (2) pas 25 journées de travail/an: oui / non (uniquement activités socio-culturelles ou sportives dans le secteur non-marchand) L'employeur confirme l'existence d'une unité technique d'exploitation (pour plus d'info: voir farde d'affiliation): oui / non(*) Attention ! L’employeur doit faire une déclaration préalable à l’occupation au SPF Sécurité sociale pour bénéficier du nonassujettissement Emploi des jeunes peu qualifiés - secteur non marchand: ce travailleur ouvre-t-il le droit à l'intervention financière (max. € 35.000) dans le cadre de l'emploi des jeunes peu qualifiés dans le secteur non (*) marchand? oui / non La feuille info à ce sujet a été remise à l’employeur : oui/non (*) - Réduction groupe-cible pour les tuteurs : oui/non Si oui, ajouter la copie de la convention conclue entre l'employeur et l'établissement d'enseignement ou un opérateur de formations. (Document disponible sur le site web de la SPF Emploi, Travail et Concertation sociale www.meta.fgov.be) Le travailleur justifie une ancienneté d'au moins 5 ans dans la profession concernée et est détenteur d'un « certificat tuteur ». Attention ! N'oubliez pas d'avertir le SPF Emploi, Travail et Concertation Sociale via le formulaire de demande disponible sur le site web (www.meta.fgov.be) Emploi > Mesures d'emploi > Formations > Réduction groupe-cible pour tuteurs > Procédures et formulaires > Tuteurs - Formulaire de demande Remarque : L'employeur est responsable de l'accomplissement de toutes les formalités liées à cette mesure. Le secrétariat social ne peut être tenu pour responsable d'éventuels manquements concernant la procédure de demande pour cette mesure. Vous trouverez des informations détaillées sur le site web du secrétariat social www.partena.be > Réduction groupe-cible pour les tuteurs. Les données reprises sur ce document sont confiées par l’employeur au Secrétariat Social “Partena” en vue de l’application des lois sociales et fiscales. Le travailleur peut obtenir communication de ces données et les faire corriger en s’adressant à son employeur (loi du 08.12.1992, art. 4 sur la protection de la vie privée). L’employeur doit obligatoirement stipuler par écrit au Secrétariat Social toute modification des données reprises sur cette fiche individuelle. Lu et approuvé le : Lu et approuvé le : Signature du travailleur Signature de l’employeur ou de son représentant (*) Biffer la mention inutile FTAM - Version 18/10/2013 8|8 [ Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Numéro de dossier : …………….. Annexe Exemplaire que l’employeur doit faire compléter par chaque nouvel employé entrant en CP n°313 En application de la convention collective de travail conclue au sein de la Commission paritaire n°313 en date du 30 novembre 2009 (n°enreg. 96.504), je, soussigné …………………………………………(nom, prénom), employé actuellement au sein de l’entreprise ……………………………………………. (nom de l’entreprise), sise à ……………………………………….(adresse de l’entreprise) déclare : 1/ - en tant que travailleur salarié, indépendant ou fonctionnaire (autre qu’assistant pharmaceuticotechnique), au sein d’Offices de tarification ou au sein de pharmacies ouvertes au public, avoir effectué des prestations professionnelles : au sein d’entreprises relevant de la commission paritaire 313 (pharmacies et offices de tarification) : pendant ……années …..mois complets dans la même fonction ou dans une fonction comparable dans une entreprise ne ressortissant pas à la CP 313 : pendant ……années …..mois complets dans une fonction non comparable dans une entreprise ne ressortissant pas à la CP 313 : pendant ……années …..mois complets - en tant qu’assistant pharmaceutico-technique au sein d’une pharmacie ouverte au public, avoir effectué des prestations professionnelles (que ce soit en tant que salarié, indépendant ou fonctionnaire) : au sein d’une pharmacie ouverte au public en Belgique : pendant ……années …..mois complets au sein d’une pharmacie ouverte au public de l’Union européenne, moyennant reconnaissance professionnelle du SPF Santé publique : pendant ……années …..mois complets dans une fonction autre et pour autant que l’activité professionnelle ait atteint une durée d’au moins 10 ans (dans ce cas, la prise en compte de la période d’activité est forfaitairement réduite de 5 ans et limitée à 15 ans. L’assimilation ne prend par ailleurs effet à l’issue d’une période de mise à niveau d’une durée de 6 mois) : pendant ……années …..mois complets TOTAL 1 : ……années …....mois complets 2/ avoir vécu, lors de ces prestations professionnelles, les périodes de suspension complètes 1 suivantes dues à: a) un crédit-temps pour raisons thématiques 2 : 1 pendant……….années ………mois complets (au total) Que le travailleur concerné soit occupé à temps plein ou à temps partiel. [ PARTENA - association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Numéro de dossier : …………….. De combien supérieur aux 3 ans d’assimilation? ……..années ………..mois complets pendant……….années ………mois complets (au total) b) un crédit-temps ordinaire : De combien supérieur à l’année d’assimilation? ……..années ………..mois complets TOTAL 2 : ……années …....mois complets 3/ avoir connu, en outre, : a) des périodes de stage et de formations après les années d’études : pendant……..années ………..mois complets b) des périodes de chômage partiel indemnisé : pendant……..années ………..mois complets c) des périodes de chômage complet indemnisé : pendant ……..années ………..mois complets (Attention ! Si la période de chômage est supérieure à 3 ans, indiquez au maximum 3 ans. Pour les assistants pharmaceutico-techniques, l’assimilation de 3 ans maximum ne prend effet qu’à l’issue d’une période de mise à niveau d’une durée de 6 mois). TOTAL 3 : ……années …....mois complets 4/ en tant que pharmacien gérant ou pharmacien adjoint, avoir effectué des prestations professionnelles dans le secteur en tant que salarié au service d’un ou de plusieurs employeurs ou en tant qu’indépendant dans l’officine dont le travailleur était propriétaire ou gestionnaire : pendant ……années …..mois complets TOTAL 4 : ……années …....mois complets Remarque : pour la prise en compte de l’expérience professionnelle, aucune période d’assimilation ne peut être cumulée avec une période d’activité professionnelle ou avec une autre période assimilée. TOTAL D’EXPERIENCE PROFESSIONNELLE AU MOMENT DE L’ENGAGEMENT = TOTAL 1 – TOTAl 2 + TOTAL 3 + TOTAL 4= ….. ANNEES …... MOIS complets Je certifie que la présente déclaration est exacte et sincère. Je joins en outre à la présente les attestations d’occupation/documents établissant la réalité de mon expérience professionnelle. Date : Signature : 2 Par raisons thématiques, on entend le congé parental, l’assistance à un membre de la famille gravement malade ou l’assistance à une personne en soins palliatifs. [ PARTENA - association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Numéro de dossier : …………….. L’employeur est invité à faire parvenir la présente annexe dûment complétée à son gestionnaire de dossier dans les plus brefs délais après l’engagement du nouveau travailleur. A défaut, le Secrétariat Social Partena HR ne pourra pas être tenu responsable d’une mauvaise détermination du salaire minimum à respecter. [ PARTENA - association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Déclaration d'engagement ou de sortie d'un travailleur (DIMONA) à établir par votre Secrétariat Social (4). A transmettre avant l’engagement ou avant la sortie d’un travailleur A FAXER UNIQUEMENT à votre gestionnaire (document original à conserver dans l'entreprise) en cas d'entrée ou de sortie d'un travailleur, formulaire à compléter et à faxer immédiatement au secrétariat social entre 8h00 et 15h00 tous les jours ouvrables du lundi au vendredi. En dehors de cet horaire, la déclaration DIMONA doit être faite directement à l'ONSS sur le site portail http://www.socialsecurity.be ou encore par téléphone – serveur vocal: 02/511.51.51. Votre n° de dossier au secrétariat social: _________________________ Votre n° d’immatriculation à l’ONSS _________________________ ou Votre n° d’entreprise _______________________________ Commission paritaire: 124 140 322 autre DIMONA D’ENTREE Date d'entrée:: – – N° national du travailleur . . – . (voir carte SIS mutuelle ou au verso carte d'identité) Si le travailleur n'a pas de carte SIS ou de n° national Nom ____________________________________________________ Prénom ________________________________________________________ Sexe: F M Date de naissance – – Lieu __________________________ Pays: _____________________________________ Adresse: Rue __________________________________________________________________ n° _____________ Boîte _____________________ Code postal __________________ Localité __________________________________________ Pays ______________________________________ Il s’agit d’un travailleur ordinaire (sauf CP 124, 140,322) Convention de stage formation chef d’entreprise Apprenti Convention immersion professionnelle Stagiaire de plus de 60 jours (non assujetti) stage de transition Il s'agit d'un travailleur de la construction (CP 124) Insertion socio-professionnelle Travailleur avec un contrat à durée déterminée Ouvrier Date de sortie: – – Date de sortie: – – Apprenti agréé ou assimilé Etudiant n° du formulaire C3.2A : du mois en cours: __________________________________________ du mois suivant: ____________________________ (*)Biffer la mention inutile Version 9/04/2013 (4) Le secrétariat social n'effectue pas les déclarations DIMONA pour les travailleurs occasionnels des secteurs agriculture, horeca, horticulture et interim. [Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] 1|2 Il s’agit d’un travailleur avec un contrat d'étudiant (sauf CP 124) Date de sortie: – – Adresse d'occupation (si différente du siège de l'entreprise): Rue __________________________________________________________________________ n° _____________ Boîte _____________________ Code postal __________________ Localité __________________________________________ Pays ______________________________________ Nombre de jours de travail (1) prévus dans le contrat d’occupation d’étudiant : au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________ au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________ au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________ au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________ (1) Par « jour de travail », il faut comprendre tous les jours qui sont payés par l’employeur et qui se situent dans le cadre d’un contrat d’occupation d’étudiant. Il s’agit des jours de travail effectif, des jours au cours desquels aucun travail n’est presté mais pour lesquels l’étudiant conserve son droit à une rémunération assujettie aux cotisations de sécurité sociale, des jours de repos compensatoire ainsi que des journées et heures de vacances légales pour les travailleurs manuels. (2) Précisez le trimestre (1er, 2ème, 3ème ou 4ème). (3) Précisez l’année. au ____________ (2) trimestre____________ (3) : ____________ Il s’agit d’un travailleur intérimaire (CP 322) Dénomination de l’employeur occupant le travailleur intérimaire ___________________________________________________________________ n° ONSS ou n° d’entreprise ______________________ Adresse: Rue __________________________________________________________________ n° _____________ Boîte _____________________ Code postal __________________ Localité __________________________________________ Pays ______________________________________ Il s’agit d’un travailleur engagé dans le cadre d'un PFI Date de sortie: – – DIMONA DE SORTIE (dernier jour de travail) Date de sortie: – – n° DIMONA d'entrée (si connu) ______________________________ Nom ___________________________________________________ Prénom _________________________________________________________ Ou N° national du travailleur . . – . Date – – (voir carte SIS mutuelle ou au verso carte d'identité) Nom de l’employeur (obligatoire) ______________________________________________________________________________________________ Signature de l’employeur (*) Biffer la mention inutile [Partena – association sans but lucratif | Secrétariat Social agréé d’employeurs par AM du 03.03.1949 sous le n° 300 | Siège social: Rue des Chartreux 45, 1000 Bruxelles | TVA BE 0409.536.968 ] Version 9/04/2013 2|2