Les limites entre les professionnels de la santé et les patients

Les limites entre les professionnels
de la santé et les patients
Guide de consultation sur le renvoi de la ministre au sujet des dispositions
sur la révocation obligatoire et le traitement de l’époux ou de l’épouse par
les professionnels de la santé
Conseil consultatif de réglementation des
professions de la santé (CCRPS)
Les limites entre les professionnels
de la santé et les patients
Guide de consultation sur le renvoi de la ministre au sujet des
dispositions sur la révocation obligatoire et le traitement de
l’époux ou de l’épouse par les professionnels de la santé
Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé
Dans le présent document, l’usage du masculin ou du féminin seul inclut l’autre genre et a pour but d'alléger la lecture.
Renvoi de la ministre au Conseil consultatif de réglementation des professions de la santé (CCRPS)
Le 24 juin 2011, la ministre de la Santé et des Soins de longue durée, l’honorable Deb Matthews, a demandé au
CCRPS de formuler des recommandations concernant la question des dispositions sur la révocation obligatoire et le
traitement de l’époux ou de l’épouse par les professionnels de la santé aux termes de la Loi de 1991 sur les
professions de la santé réglementées (LPSR). 1 La ministre a également souligné que la position du gouvernement
de tolérance zéro en matière de mauvais traitements d’ordre sexuel n’a pas changé et qu’elle ne souhaite pas
obtenir des recommandations au sujet de ces dispositions générales. Dans son renvoi au CCRPS, la ministre a
précisé que sa demande concernant les dispositions sur les mauvais traitements d’ordre sexuel porte sur une seule
question. 2 Cette question est de savoir si des solutions de rechange face à la révocation obligatoire devraient être
prévues dans la loi concernant le traitement d’un époux ou d’une épouse par un professionnel de la santé
réglementé. Par conséquent, le renvoi de la ministre au CCRPS porte sur les deux (2) questions principales
suivantes :
ƒ
ƒ
première question : une évaluation du risque de préjudice que les solutions de rechange pourraient
poser, le cas échéant;
deuxième question : si ces solutions de rechange sont dans le meilleur intérêt du public.
Dans le contexte de ce renvoi, « époux ou épouse » s’entend de la personne avec laquelle est marié le professionnel
de la santé réglementé ou avec laquelle le professionnel de la santé vit dans une union conjugale hors du mariage.
But du présent document d’information
Le but du présent document d’information est de présenter une synthèse du contexte et des questions touchant le
renvoi de la ministre au sujet des dispositions sur la révocation obligatoire et le traitement de l’époux ou de l’épouse
par les professionnels de la santé. Le document énumère les principales notions et les principaux principes
mentionnés dans la documentation médicale et éthique analysant la question des relations sexuelles entre les
professionnels de la santé et leurs patients. La présentation de ces notions et principes est justifiée parce qu’ils sont
pertinents et fondamentaux à l’égard de la question des dispositions sur la révocation obligatoire et le traitement de
l’époux ou de l’épouse par les professionnels de la santé. Veuillez prendre note que le présent document
d’information ne donne pas un aperçu complet de l’ensemble des principes et des notions qui se rapportent aux
relations sexuelles entre les professionnels de la santé et les patients, ni ne présente une évaluation ou une analyse
critique de ces principes et notions. 3
Contexte
La LPSR comporte des dispositions relatives aux mauvais traitements d’ordre sexuel infligés aux patients par les
professionnels de la santé réglementés. La décision d’inclure ces dispositions dans la LPSR découle des travaux du
groupe d’étude mis sur pied par l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario chargé de présenter un rapport sur
les mauvais traitements d’ordre sexuel infligés aux patients par les professionnels de la santé. Le Groupe d’étude sur
La LPSR est une loi-cadre qui régit 23 professions de la santé réglementées en Ontario (bientôt 28, une fois que les nouvelles professions
seront proclamées) et les autorise à s’autoréglementer et à accomplir des actes professionnels autorisés distincts. La loi peut être consultée à
l’adresse suivante : http://www.e-laws.gov.on.ca/html/statutes/french/elaws_statutes_91r18_f.htm
2 La lettre de renvoi peut être consultée à l’adresse suivante : http://www.hprac.org/fr/projects/resources/MinisterLetter_June242011_FR.pdf
3 Le CCRPS a mené trois autres études (concernant la documentation, les compétences et la jurisprudence). Veuillez consulter ces études afin
d’obtenir des renseignements plus détaillés sur ce sujet. On peut trouver ces études à : http://www.hprac.org/fr/projects/spousaltreatment.asp
1
1
l’abus sexuel des patientes et patients a présenté plusieurs rapports, dont 34 recommandations, qui ont mené à la
Loi de 1992 modifiant la Loi sur les professions de la santé réglementées. Cette loi a modifié la LPSR en y ajoutant
des dispositions qui visent à encourager la dénonciation de ces situations et, finalement, à mettre fin aux mauvais
traitements d’ordre sexuel infligés aux patients par des membres des professions de la santé réglementées. Pour la
première fois, les modifications présentent une définition des mauvais traitements d’ordre sexuel infligés aux patients
et établissent de nouvelles procédures et normes. 4
Selon le Code des professions de la santé de la LPSR, les « mauvais traitements d’ordre sexuel » infligés à un
patient par un membre s’entendent de ce qui suit, selon le cas :
a) les rapports sexuels ou autres formes de rapports physiques d’ordre sexuel entre le membre et le patient;
b) les attouchements d’ordre sexuel du patient par le membre;
c) les comportements ou les remarques d’ordre sexuel du membre à l’endroit du patient.
En outre, le Code des professions de la santé prévoit que certains mauvais traitements d’ordre sexuel commis par un
professionnel de la santé réglementé constituent des motifs de révocation obligatoire pour une période minimale de
cinq ans. Ces mauvais traitements sont les suivants :
i. des rapports sexuels;
ii. un contact génito-génital, génito-anal, bucco-génital ou bucco-anal;
iii. la masturbation du membre par le patient ou en présence de ce dernier;
iv. la masturbation du patient par le membre;
v. l’incitation, par le membre, du patient à se masturber en présence du membre.
Dans la LPSR, un mauvais traitement d’ordre sexuel est défini comme un geste, et non comme une intention. De
plus, selon les définitions des mauvais traitements d’ordre sexuel énoncés par la LPSR, seul un patient peut faire
l’objet d’un mauvais traitement d’ordre sexuel. Ainsi, cette définition s’applique aux professionnels de la santé
réglementés qui en traitant leur conjointe ou conjoint en font leur patient. Depuis l’entrée en vigueur des dispositions
relatives aux mauvais traitements d’ordre sexuel, les comités de disciplines des ordres professionnels ont rendu des
décisions contre les professionnels de la santé réglementés qui avaient infligé des mauvais traitements d’ordre
sexuel à leurs clientes ou clients, et ils ont imposé des sanctions qui sont allées jusqu’à la radiation de leur nom du
tableau officiel, pendant une période de cinq ans.
Une décision récente d’un tribunal d’appel (Leering v. College of Chiropractors 5 ) a confirmé la décision du comité de
discipline, selon laquelle, lorsqu’une relation a été établie entre un professionnel et un client et qu’un rapport sexuel
est survenu, cela sera considéré comme un mauvais traitement d’ordre sexuel, quelle que soit la nature de la
relation, y compris l’existence préalable d’une relation matrimoniale ou conjugale entre le professionnel de la santé et
le patient. En d’autres mots, si un professionnel de la santé traite sa conjointe ou son conjoint (avec qui il a des
rapports sexuels), il pourrait alors être visé par la disposition de la LPSR relative à la révocation obligatoire. En outre,
d’autres décisions antérieures de tribunaux d’appel (voir Mussani 6 , et Rosenberg 7 ) ont confirmé l’inexistence d’un
droit constitutionnel d’exercer une profession libre de règles et de normes. Les tribunaux ont également conclu que la
nécessité de choisir entre la cessation d’une relation professionnelle avec un patient ou l’établissement d’une relation
sexuelle consensuelle et non fondée sur l’exploitation avec ce patient n’entraîne aucune perte de vie, de liberté ou de
sécurité en vertu de la Charte, ce qui par conséquent valide les dispositions de la LPSR relatives aux mauvais
traitements d’ordre sexuel.
4
Ontario Women’s Justice Network (2008). Doctor-Patient Sexual Assault and Abuse. Document consulté le 10 mai 2011, à :
http://www.owjn.org/owjn_2009/index.php?option=com_content&view=article&id=99&Itemid=107
5 Leering v. the College of Chiropractors, [2010] O.J. No. 406, 2010 ONCA 87
6 Mussani v. College of Physicians and Surgeons of Ontario (2004), 74 O.R. (3d) 1
7 Rosenberg v. College of Physicians and Surgeons of Ontario (2006), 275 D.L.R. (4th) 275
2
Notions et principes concernant les relations sexuelles entre les professionnels de la santé et les patients
Les effets délétères sur les patients des relations sexuelles entre les professionnels de la santé et les patients sont
de plus en plus reconnus et documentés dans les publications. 8 Des limites sont mises en place afin de protéger des
patients à qui cela pourrait survenir. Par exemple, en éthique médicale, la non-malfaisance et la bienfaisance sont
reconnues comme des principes importants. On s’attend à ce que les fournisseurs de soins de santé évitent de
causer un préjudice à leurs patients, mais ils ont également l’obligation d’aider leurs patients. Les fournisseurs de
soins de santé ne doivent pas fournir des traitements inefficaces aux patients puisque ces traitements peuvent ne
procurer aucun avantage, ce qui risque de causer un préjudice aux patients. De plus, les fournisseurs de soins de
santé ne doivent poser aucun geste qui pourrait, délibérément, causer un préjudice aux patients, sans que ce geste
soit équilibré par un avantage proportionnel. Ainsi, le fournisseur de soins de santé à l’obligation de travailler à
l’intérieur des limites juridiques et éthiques établies et de veiller à ce que la rencontre avec le patient soit
thérapeutique, malgré le soi-disant caractère intime de la situation.
Par conséquent, les violations des limites sexuelles sont considérées sous l’angle des principes éthiques. Certains
analystes ont énuméré les principes éthiques sous-jacents qui sont pertinents et les ont étudiés afin de déterminer si
les relations sexuelles entre professionnels de la santé et les patients étaient conformes ou non à chacun de ces
principes. Les principes largement reconnus sont la confiance, le déséquilibre des pouvoirs et le consentement. 9
Cela s’explique par la présence de préoccupations dans une relation entre un professionnel de la santé et un patient
qui empêchent l’existence d’une relation sexuelle entre un professionnel de la santé et un patient. La première
préoccupation qui doit être considérée est le déséquilibre des pouvoirs entre un professionnel de la santé et un
patient. Un patient permet à un professionnel de la santé d’effectuer des examens physiques intimes, il compte sur le
professionnel pour lui fournir des soins en fonction de sa formation et de ses connaissances et il lui fournit des
renseignements délicats sur lui-même ou des membres de sa famille. Ces activités sont toutes à sens unique du
patient vers le médecin. En outre, un patient vient le plus souvent voir un médecin parce qu’il est malade ou ressent
de la douleur ou, dans certains cas, le patient ne parle pas la langue du professionnel de la santé, ce qui place le
patient dans une position très vulnérable. Tous ces facteurs contribuent à ce déséquilibre des pouvoirs en faveur du
professionnel de la santé par rapport au patient. On affirme que les relations inégales ont la possibilité de donner lieu
à un mauvais traitement d’ordre sexuel et à un abus de pouvoir. En raison de ce déséquilibre des pouvoirs, un
professionnel a la capacité de manipuler le patient en plaçant ses intérêts, comme le désir sexuel, avant l’intérêt
supérieur du patient. 10
L’inégalité dans la relation professionnel-patient causée par le déséquilibre des pouvoirs peut favoriser ce qu’on
appelle un transfert. Un transfert survient lorsqu’un patient commence à ressentir envers le professionnel des
sentiments, à l’origine associés à « d’autres personnes », qui ne sont pas liés aux soins professionnels fournis.
Lorsque cela se produit, les patients idéalisent fréquemment le professionnel de la santé et peuvent avoir
l’impression de « devenir amoureux » du professionnel. Cette idéalisation place le patient dans une position de
vulnérabilité et de dépendance qui peut être exploitée par le professionnel de la santé. Par conséquent, il incombe
au professionnel de déterminer et de maintenir les limites de sa relation thérapeutique. 11
Voir, par exemple, Zelas, K. (1997). Sex and doctor-patient relationship, New Zealand Medical Journal, 110: 60-62; Hall, K. H. (2001).
Sexualization of the doctor-patient relationship: is it ever ethically permissible? Family Practice, 18,(5): 511-515; Subotsky, F., Bewley, S., et
Crowe, M. (eds.). (2010). Abuse of the Doctor-Patient Relationship. London: The Royal College of Psychiatrists.
9 Voir, par exemple, Zelas, K. (1997). Sex and doctor-patient relationship, New Zealand Medical Journal, 110: 60-62; Gillon R. (1985).
Philosophical medical ethics. Chichester: John Wiley and Sons.
10 Task Force on Sexual Abuse (Commissioned by the College of Physicians and Surgeons of Ontario), (1991). The final report of the task
force on sexual abuse of patients. Toronto: Author; Brody, H. (1992). The healer’s power. New Heaven: Yale University Press.
11 College of Physicians and Surgeons of Nova Scotia (2000) Sexual misconduct in the physician-patient relationship. Consulté à :
http://www.cpsns.ns.ca/LinkClick.aspx?fileticket=PYFECzS40GY=&tabid=92&mid=628; Hall, K. H. (2001). Sexualization of the doctor-patient
relationship: is it ever ethically permissible? Family Practice, 18(5): 511-515; Simon, R.I.(1994). Transference in therapist-patient sex: the
illusion of patient improvement and consent, part 1; Psychiatric Annals, (24): 509-515
8
3
La relation de confiance est un autre aspect essentiel de la relation entre un professionnel de la santé et un patient.
Cette relation est décrite comme suit : « … cette confiance particulière est ressentie à l’égard d’une personne qui en
toute justice et en bonne conscience a le devoir d’agir de bonne foi et dans l’intérêt supérieur de la personne qui lui
accorde sa confiance ». 12 [Traduction] Les patients doivent avoir confiance pour divulguer des détails intimes,
prendre des médicaments qui peuvent être dangereux et subir des interventions lorsqu’ils sont inconscients. Ce type
de relation peut s’établir dans les circonstances ayant les trois caractéristiques suivantes : on s’attend à ce que les
personnes soient dignes de foi, il existe une différence de pouvoir et l’interaction survient dans des conditions
d’intimité. 13 Il s’agit d’un principe sous-jacent de la notion de limites et on a affirmé que c’est la question de l’abus de
confiance du professionnel et non celle du consentement du patient qui est l’enjeu fondamental concernant les
pratiques sexuelles répréhensibles. 14
Les principes de déséquilibre des pouvoirs et de confiance ont des retombées très importantes sur le plan de
l’éthique concernant un autre principe fondamental de la relation entre un professionnel de la santé et un patient : le
consentement. En raison du déséquilibre des pouvoirs et de l’idéalisation qui existent dans la relation entre un
professionnel de la santé et un patient, on estime que le patient n’est plus apte à donner son consentement à une
relation sexuelle avec le professionnel de la santé : « même si le consentement peut être donné, on peut affirmé qu’il
y a exploitation lorsque le fiduciaire a acquis des renseignements au sujet des vulnérabilités du client qu’il n’aurait
pas obtenus autrement. » 15 [Traduction] Ainsi, le consentement du patient n’est jamais considéré comme une
rationalisation acceptable autorisant le professionnel de la santé à avoir des relations sexuelles avec un patient. 16
Dans un jugement rendu en 1998, et cité dans le dernier rapport du Groupe d’étude sur l’abus sexuel des patientes
et patients, intitulé « What about Accountability to the Patient? » et publié en 2000, un juge a expliqué la dynamique
des mauvais traitements d’ordre sexuel par les professionnels de la santé afin de souligner davantage les retombées
de ces principes :
Elle est allée vers lui pour obtenir de l’aide à un moment où elle était particulièrement vulnérable et
ressentait de l’insécurité. Il avait les connaissances professionnelles requises pour l’aider, mais il a plutôt
utilisé ce savoir pour manipuler la situation à son avantage, en jouant sur [son] manque de confiance, sa
recherche d’une figure paternelle positive et ses inhibitions sexuelles. Dans ces circonstances, comme cela
a été attesté par le Dr Jackson et le Dr Freebury, [la patiente] ne pouvait pas exercer son plein gré.
Sa participation à des activités sexuelles avec le Dr B. [un psychologue] n’était pas fondée sur une
compréhension de sa part quant à ce qui se passait réellement. Il l’a gardé dans un état constant de
confusion quant à savoir si ses avances faisaient partie de son traitement, étaient une preuve de son amour
pour elle, ou autre chose. Cela était combiné avec sa totale dépendance envers lui, qu’il a laissé se
développer hors de contrôle, jusqu’au point où elle était devenue incapable de faire sa propre évaluation ou
de tirer ses propres conclusions. Il ne peut y avoir de consentement véritable dans ces circonstances.
Par conséquent, tout, du toucher initial, aux étreintes, aux baisers, aux caresses, à la masturbation et,
finalement, aux rapports sexuels, a constitué des agressions. 17 [Traduction]
Comme l’indique la cause ci-dessus, le psychologue a utilisé à tort sa position de pouvoir et l’idéalisation que la
patiente en faisait, due à la vulnérabilité, au manque de confiance, à la dépendance complète et à la confiance de la
Feldman-Summers, S. (1989). Sexual contact in fiduciary relationships. In Gabbard, G. O. (ed.), Sexual exploitation in professional
relationships, pp. 193-209, Washington D.C.: American Psychiatric Press.
13 Ibid.
14 Simon R. I. (1999). Therapist-patient sex. From boundary violations to sexual misconduct, Psychiatry Clinics of North America, 22(1): 31-47;
Simon, R.I.(1994). Transference in therapist-patient sex: the illusion of patient improvement and consent, part 1; Psychiatric Annals, (24): 509515; Friedman, J. and Boumil, M. M. (1995). Betrayal of trust: sex and power in professional relationships. Westport, CT: Praeger Publishers.
15 Supra, voir note 12.
16 Supra. see note 10.
17 Supra, see note 4.
12
4
patiente, pour entreprendre une relation sexuelle avec celle-ci. Tous ces facteurs ont fait qu’il était impossible pour la
patiente de donner légitimement son consentement à cette relation sexuelle.
Toutefois, les opinions varient au sujet des relations sexuelles entre les fournisseurs de soins de santé et leurs
patients. Certains analystes ont affirmé que le fait de franchir les limites en matière sexuelles « ne signifiait pas
nécessairement qu’un geste contraire à l’éthique avait été posé : après tout, la disparition ou l’érosion des limites est
un aspect normal de l’évolution des relations intimes entre les êtres humains. Toutes les transgressions des limites
entre un médecin et son patient ne conduisent pas ultimement à une inconduite sexuelle. » 18 [Traduction] D’autres
ont indiqué que : « même si l’on accepte que la confiance, l’équilibre des pouvoirs et le consentement constituent
des conditions nécessaires, celles-ci ne permettent pas d’assurer une tolérance zéro, puisqu’il est possible
d’imaginer des circonstances dans lesquelles ces trois principes sont respectés. De plus, il semble que la liste des
principes pourrait être allongée à l’infini et que l’on parviendrait toujours à trouver des circonstances dans lesquelles
tous les principes sont respectés. Si l’on croit que dans certaines situations il peut être “inopportun” et “dangereux”
de dire la vérité (dans le cas d’une relation sexuelle)… on ne peut pas sauter à la conclusion qu’il est toujours, ou
même généralement, inappropriée de dire la vérité. » 19 [Traduction] Par contre, de nombreux analystes sont
d’accord avec la prémisse qu’une relation sexuelle entre un fournisseur de soins de santé et un patient est nuisible
pour le patient.
En résumé, les fournisseurs de soins de santé occupent une place privilégiée dans la vie de leurs patients et ils ont
une relation dont la dimension publique et privée est parfois difficile à établir. La documentation suggère que la
relation entre un professionnel de la santé et un patient est caractérisée par un pouvoir inégal, ce qui a comme
conséquence de créer une possibilité d’abus. Cela s’explique par le fait que le partenaire de cette relation qui a
moins de pouvoir est dans une situation désavantageuse, et n’est donc pas en mesure de donner un consentement
libre, éclairé et volontaire à ce qui se passe. L’application de limites dans le cadre de relations inégales est fondée
sur un certain nombre de principes éthiques. Les fournisseurs de soins de santé sont assujettis à des obligations
juridiques et éthiques en matière de confidentialité, de consentement et de compétence qui ne s’appliquent pas aux
patients. Selon de nombreux analystes, le maintien des limites professionnelles est une responsabilité non partagée.
Ainsi, il est important de définir dès le départ les limites à l’intérieur desquelles toute relation doit se dérouler.
18
19
Hall, K. H. (2001). Sexualization of the doctor-patient relationship: is it ever ethically permissible? Family Practice, 18(5): 511-515.
Cullen, R. M (1999). Arguments for zero tolerance of sexual contact between doctors and patients, Journal of Medical Ethics, 25: 483-486.
5
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