FICHE D`INSCRIPTION 2016-2017
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FICHE D`INSCRIPTION 2016-2017
FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017 Association SOLO-DUO Siège Social : Hôtel de Ville 22590 PORDIC NOM : ……………………………………………………………………………. PRENOM : …………………………………. Né(e) le : ……… / ……… / ……………………… à : ……………………………………………… Dpt : …………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………… E-mail : …………………………………………………………………………………... Tel. Fixe : …………………………………………………… Tel. Portable : ………………………………………………….. ⃝ ADHESION à L’ASSOCIATION (obligatoire) 13,00 € ⃝ LICENCE F.F.D. (obligatoire) 19€ NB : Une seule Adhésion + une seule Licence par Inscription COURS ANNUELS (environ 30 cours hebdomadaires + stages) ⃝ SOLO DEBUTANT et NOVICE Danses en ligne S1 63€ ⃝ SOLO INITIE Danses en ligne S2 63€ ⃝ SOLO INTER-AVANCE Danses en ligne S3 63€ ⃝ SOLO Enfant (moins de 15 ans) 28€ ⃝ DUO DEBUTANT et NOVICE Danses de Bal D1 63€ ⃝ DUO INITIE Danses de Bal, standards et latines D2 88€ ⃝ DUO INTER-AVANCE Danses standards et latines (stages) D3 88€ ⃝ Formule SOLO (inscription à deux cours SOLO) 103€ ⃝ Formule DUO (inscription à deux cours DUO) 128€ ⃝ Formule MIXTE (inscription à un cours SOLO et à un cours DUO) 108€ ⃝ Inscription à un troisième cours SOLO ou DUO supplémentaire 40€ ⃝ DUO INTER-AVANCE (ouvert aux non-adhérents) par séance de 3 heures, Première participation : 20 € (dont licence) , Participation suivante : 15 € Total Adhésion + Licence FFD + cours …............ DROIT A L’IMAGE : J’accepte l’utilisation de photos et vidéos sur lesquelles j’apparaîtrai dans le cadre de la promotion des activités de l’association SOLO-DUO : OUI ------------------------------- NON Chaussures spécifiques obligatoires (salles de danse avec parquet) PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION (aucun dossier incomplet ne sera traité): → Cette FICHE D’INSCRIPTION →CHEQUE LIBELLE A L’ORDRE DE L’ASSOCIATION SOLO-DUO →UNE PHOTO D’IDENTITE →2 ENVELOPPES TIMBREES A VOTRE ADRESSE (INUTILE SI ADRESSE MAIL) → CERTIFICAT MEDICAL exigence fédérale auprès du médecin traitant : non contre-indication à la pratique des activités de danses de salon et de danses en ligne. Par ma signature, je m’engage à respecter le règlement intérieur de l’association SOLO-DUO SIGNATURE : ………………………………………………………………………