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Formulaire d`inscription à la conférence Denis Podalydès
Formulaire d’inscription à la conférence Denis Podalydès : une rencontre le dimanche 28 mars 2010 à 15h Salle Dupréel ULB Avenue Jeanne 44, 1050 Bruxelles Nom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom: . . . . . . . . . . . . . . . . Rue: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . . . Code postal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S’inscrit à la conférence du dimanche 28 mars 2010 et verse la somme de ……………... € Nombre de places réservées : …... 10 € …... 5 € Etudiants Banque ING, Agence Business Branch Hippodrome Compte N° 310-0150492-34 Code IBAN: BE68 3100 1504 9234 Code BIC: BBRUBEBB avec la mention : EB010.4.R00001 - 175EME 28/03/10 + le nom de la ou des personnes inscrites Formulaire d’Inscription à renvoyer avant le 25 mars 2010 par courrier, mail ou fax Faculté des sciences psychologiques et de l’éducation Av Roosevelt 50 CP 122 – 1050 Bruxelles Mail : [email protected] Fax : 02 650 31 36 Personnes de contact: Muriel Constas et Magali Molle, tél: 02 650 48 51 Date:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature:
