stages de fouilles archéologiques - CReA-Patrimoine

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STAGES DE FOUILLES ARCHÉOLOGIQUES
HAAR-B-275 Travaux dirigés : Fouilles archéologiques
Formulaire d’inscription
à déposer complété chez Alexandra Boucherie ([email protected])
au plus tard le 19 décembre
SITE *
Aiseau-Presles (juin/juillet)
Preuilly (juillet)
Joindre
* Indiquer dans les cases un ordre de préférence de 1 à 2. Si le nombre de places
disponibles ne permet pas de répondre à votre 1er choix, vous serez contacté.
CADRE RÉSERVÉ AU SECRÉTARIAT
Date d’inscription
une
photo
d’identité
INFORMATIONS GÉNÉRALES
Nom
Prénom
Date de naissance
Année d’étude/option (ex. BA2 Antiquité)
N° de carte d’étudiant
Adresse
Téléphone (GSM de préférence)
e-mail @ulb.ac.be
ASSURANCE
Les étudiants sont couverts par l’assurance de l’ULB pendant toute la période du stage.
Personne à contacter en cas d’accident :
Nom
Prénom
Téléphone (GSM de préférence)
Le cas échéant, veuillez mentionner ci-dessous toutes les informations que vous jugerez
nécessaires (allergies à certains médicaments, problèmes de santé, interdits alimentaires,
régime végétarien...)
CReA-Patrimoine • CP 133/01 • av. F.D. Roosevelt 50 • B-1050 Bruxelles
+32 2 650 2866 • [email protected] • http://crea.ulb.ac.be