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Merci beaucoup ! Formulaire d’ordre permanent (Complétez le formulaire et remettez-le à votre banque) Je soussigné(e) : Prénom :_ _______________________________________________ Adresse :________________________________________________ Code Postal et Commune :________________________________ Détenteur du compte n° : _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _ donne l’ordre à ma banque de verser de mon compte vers le compte n° 523-0402921-58 de LUMIÈRE POUR LE MONDE, avenue du Karreveld 12, 1080 Bruxelles, le montant suivant : 2,5 € 5€ 15 € 25 € _______€ (montant au choix) (cochez votre choix svp) avec communication “EYE OPENER WEB” Le premier virement peut se faire le : ______/______/__________ Signature : Date : ______/______/__________ Tél. 02 415 97 05 • www.lightfortheworld.be Editeur responsable : Johan Elsen, Avenue du Karreveld 12, 1080 Bruxelles. Nom :___________________________________________________