Eco trail des Lacs à Clairvaux les Lacs – Jura

Eco trail des Lacs à Clairvaux les Lacs – Jura - du 26 avril 2013 au 28 avril
2013
Je participe à la sortie CLAIRVAUX LES LACS
NOM/ Prénom |__|__[__[__[__[__[__[__[__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
@Adresse EMAIL @ :_________________________________________________________________@___________________________________________
Numéro de téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__[
COUT DOSSARD et SÉJOUR
NOM Participants
Prénom
Date de
naissance
10 KMS
MARCHE
10 KMS
COURSE
18 KMS
COURSE
36 KMS
COURSE
SEJOUR
MEMBRE
10€
10 €
14 €
18 €
170.00 €
SEJOUR
NON
MEMBRE
205.00 €
Souhaite visite
guidée del’Abbaye
impériale de
BAUME LES
MESSIEURS
OUI OU NON (1)
TOTAL
TOTAL
(2)
(1) Visite guidée ou visite libre ou pas de visite de l’Abbaye Impériale, au choix (si guidée, doit être réservée).
(2) date d’encaissement : début avril 2013.
Pour le choix de la distance, nous referons le point au courant du mois de mars et vous aurez encore la possibilité de changer.
Règlement par :  chèques n° :
 espèces
 Chèque ANCV
 Coupons sport
NB : places limitées à 46 personnes (23 chambres doubles). Inscriptions enregistrées par ordre d’arrivée. Priorité aux membres de l’association.
Inscription à remettre à Jean Marc ou Edith DILLENSEGER 7 Rue du Petit Muhlweg 67600 SELESTAT, accompagnée du règlement.
CLOTURE DES INSCRIPTIONS : 15 Décembre 2012