الوكالة

‫وﻛــﺎﻟــﺔ‬
‫ﻓﻲ ﺳﻧﺔ أﻟﻔﯾن وﺳﺗﺔ ﻋﺷر وﻓﻲ ‪:‬‬
‫أﻣﺎﻣﻧﺎ ﻧﺣن اﻟﻘﻧﺻل‬
‫‪PROCURATION‬‬
‫‪L’an deux mil seize et le :….….………………….……..……………….….……………………………………………….‬‬
‫اﻟﻌﺎم……………………………………‪Par devant nous, Consul Général……………………………………………………………….‬‬
‫ﻟﻠﺟﻣﻬورﯾﺔ اﻟﺟزاﺋرﯾﺔ اﻟدﯾﻣﻘراطﯾﺔ‬
‫اﻟﺷﻌﺑﯾﺔ ﺑدﺑﻲ‪De la République Algérienne Démocratique et Populaire à Dubaï. ....................‬‬
‫ﻟﻘﺪ ﺣﻀﺮ‪/‬ت‬
‫‪A Comparu‬‬
‫اﻟﺳﯾد)ة(‪M.(Mme) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….:‬‬
‫ّ‬
‫اﻟﻣوﻟود)ة(‪......................................................…….:‬ﺑﺗﺎرﯾﺦ‬
‫‪:……………..……………………..…………..Le :…..………………………….…….……….…….:‬‬
‫‪Né(e) à‬‬
‫اﺑن)ة(‪.…………..………………………………….:‬و‪Fils (Fille) de :………………………………………….…………….et de :………………..……………..…………….…………..‬‬
‫اﻟﺳﺎﻛن)ة(‪:‬‬
‫‪Demeurant à :…………………………………………………………………….……………………………………………….………………………………….‬‬
‫اﻟﺣﺎﻣل)ة( ﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ أو ﺟواز اﻟﺳﻔر رﻗم‬
‫اﻟﺻﺎدر)ة(‬
‫‪:..……………………………………………………….:‬‬
‫‪Portant C.N.I.A ou Passeport N°‬‬
‫ﻋن‪..…………..……………..........:‬ﺑﺗﺎرﯾﺦ‪................................:‬و اﻟﻤﻤﺪد ﺑﺘﺎرﯾﺦ‪......................‬ﻋﻦ‪(e) par ......................‬‬
‫‪.Délivré‬‬
‫اﻟﻣﻬﻧﺔ‪Profession :…………………………………………………………………………...………………………………………………..……………………………………… :‬‬
‫اﻟذي)اﻟﺗﻲ( و ّﻛل)ت( وأﻧﺎب ﻋﻧﻪ)ﻫﺎ(‪:‬‬
‫‪Lequel (laquelle) à, par ces présents, constitué comme Mandataire‬‬
‫اﻟﺳﯾد)ة(‪M. (Mme) :……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………:‬‬
‫ّ‬
‫اﻟﻣوﻟود)ة(‪............................................................... :‬ﺑﺘﺎرﯾﺦ‪Né(e) à :………………………………………….…………Le :…………………………..……..…………….:‬‬
‫اﻟﺳﺎﻛن)ة( ﺑـ ‪Demeurant à :……………………………………………………..........………………………………………...………………………………………………::‬‬
‫اﻟﺣﺎﻣل)ة( ﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ أو ﻟﺟواز اﻟﺳﻔر‬
‫رﻗم‪Portant C.N.I.A ou Passeport N° :…………………………………………………………:‬‬
‫ﻣوﺿوع اﻟوﻛﺎﻟﺔ‬
‫‪Objet du mandat‬‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
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‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫ﺣرر ﺑدﺑﻲ‬
‫ّ‬
‫ﯾوم‪Fait à Dubaï Le :………………………………….:‬‬
‫ﺗوﻗﯾﻊ‬
‫اﻟﻣوﻛ ــل )ة(‬
‫‪Le Mandant‬‬