fiche d`inscription aux cours de percussions

FICHE D’INSCRIPTION AUX COURS DE PERCUSSIONS / BATUCADA
& ADHESION 2015-2016 A L'ASSOCIATION ALTERN'ACTIVE
Nom………………………………………………… Prénom…………………….……………………................
Adresse……………………………………………………………………………………………….......................
Code Postal……………………………………..…Ville…………………………………………………………
Téléphone fixe…………………………………….…Portable………………………………………….………
Email (en MAJUSCULES svp !!)………………………………………………. …………………………………
Date de Naissance……………………………………Profession………………………………… ………
1 – Adhésion à l’Association Altern’Active :
J’adhère à l’association Altern’Active pour l’exercice 2015-2016 et verse le règlement correspondant
de 15 € (merci de faire un chèque SEPARE de 15 €). Adhésion indispensable pour suivre les cours
de batucada.
J’accepte que mes coordonnées (uniquement email et tel) soient communiquées aux autres membres
de l’association (pas de diffusion à l’extérieur) : beaucoup plus pratique pour organiser les cours, les
sorties, les prestations, etc !
2 – Inscription aux cours de percussions :
Atelier Batucada DébutantsMercredi 19h-21h
Atelier Batucada Intermédiaires + repetition
Atelier Avancés + répétions
Répétitions Yolande
(280€ ou 240 € Tarif Réduit)
Jeudi 19h-21h
(280€ ou 240 € Tarif Réduit)
Lundi 19h-22h (280€ ou 240 € Tarif Réduit)
Lundi une fois par mois 19h-21h
(50€)
Montant à régler pour les cours: ……………..….€
(280 € plein tarif / 240 € Etudiants ou Chômeurs, sur présentation d’un justificatif)
Tarif de soutien
Vous pouvez soutenir l’association Altern’active en payant un peu plus cher que le prix annoncé, en fonction de vos envies et de vos moyens. Ce tarif de soutien libre sert notamment à financer le tarif réduit tout en
assurant l’équilibre budgétaire des cours. Je donne …….. € en plus pour soutenir l’association (inutile de faire
un chèque séparé, ajouter simplement le montant désiré au prix de votre cours).
Tous les chèques sont à libeller à l’ordre d’Altern’active et à retourner, accompagné de la présente fiche
remplie et signée, à l’adresse suivante :
Altern'Active - Inscription batucada
chez Compagnie Pièces Montées
3 rue Louis Ganne
75020 Paris
Règlement en plusieurs fois :
Il est possible de régler votre inscription en plusieurs fois mais vous devez joindre tous vos chèques
(à l’ordre d’ALTERN’ACTIVE et datés du jour d’inscription) pour valider votre inscription.
Altern’Active, Association Loi 1901, Chez Compagnie Pièces Montées, 3 rue Louis Ganne 75020 Paris.
SIRET: 44011348800017 [email protected] - www.alternactive.org
Nombre de chèques pour les cours : 1
2
3
4
5
(au minimum 2 chèques : 1 chèque de 15€ pour l’adhésion + 1 à 5 chèques pour les cours)
Mois d’encaissement et montants (si le règlement est fait en plusieurs chèques) :
NB : Le chèque d’adhésion de 15€ et le 1 er chèque pour les cours seront obligatoirement encaissés au
plus tard en Novembre
1/ Mois :……..……….…./Montant : …………..…€
2/ Mois :…………......…./Montant : ……..………€
3/ Mois :…...….……..…./Montant : ………..……€
4/ Mois :……..….……./Montant : …………€
5/ Mois :………………./Montant : …………€
3 – Comment avez-vous connu l’association Altern’acive / la batucada Yolande do Brasil ?
Pour nous aider à améliorer nos efforts en vue du recrutement des prochain adhérents, merci de nous préci ser comment vous avez entenu parler de l’association et des cours de batucada :
site web de l’association
Facebook
Forums
Bouche à oreille / amis
Prestation / concert de Yolande do Brasil
Flyers
Autre : préciser : …………………………………………………………………………………….
AVERTISSEMENT :
Altern’Active vous informe que la pratique régulière des percussions, notamment en salle, peut endommager
l’audition. Altern’Active recommande donc vivement l’utilisation de protections auditives de qualité.
Je reconnais avoir pris connaissance de cette mise en garde.
Fait à …………………….……….le ………………………….
Signature :
Altern’Active, Association Loi 1901, Chez Compagnie Pièces Montées, 3 rue Louis Ganne 75020 Paris.
SIRET: 44011348800017 [email protected] - www.alternactive.org