Décharge de responsabilité Pièces à fournir Droit à l`image Tout

Association Sportive Montferrandaise
84 Boulevard Léon Jouhaux – CS 80221
63021 CLERMONT FERRAND Cedex 2
2016-2017
Stage 12 semaines
Tél : 04 73 30 48 66 ; E-mail : [email protected]
Site : www.asm-omnisports.com
n

Mr
Dossier d’inscription complet à transmettre par courrier interne
Accueil ASM - Bât : La Gauthière - Site : Carmes
Mme

Mlle


Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
N° identification :
Site :
Service :
Bâtiment :
E-Mail :
Nationalité :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél Bureau :
Tél Portable :
La Direction des Services Pays France de MFPM, en sa qualité de responsable de traitement a confié à l’ASM Omnisports la mise en œuvre d’un
traitement de données à caractère personnel ayant pour finalité la gestion du dispositif d’activités physiques et de remise en forme mis à disposition
des salariés des sites Clermontois. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d'accès, de
rectification, d'opposition pour raisons légitimes et de suppression des données vous concernant.
Pour l'exercer, il faut s'adresser à ASM Omnisports - 84 Boulevard Léon Jouhaux CS 80221 63021 Clermont-Ferrand Cedex 2.
Décharge de responsabilité
Je soussigné(e),
déclare avoir pris connaissance des conditions de réalisation des
activités physiques et sportives proposées par l’ASM sur les sites de pratique et engage ma responsabilité civile
individuelle couverte dans les conditions de l’assurance souscrite auprès de l’ASM, en cas d’accident subi ou causé.
Je m’engage à observer scrupuleusement les règles et consignes de sécurité en vigueur et à respecter
immédiatement les instructions des animateurs de l’ASM.
Fait à :
, le
/
/
Signature précédée de la mention "lu et approuvé".
Droit à l’image
Pièces à fournir
 Votre règlement : 36 €
Uniquement par chèque à l’ordre de l’ASM
1 certificat médical de non contre-indication à la
pratique d’activités physiques datant de moins de 5
mois
1 photocopie de votre badge d’accès Michelin
1 photo d’identité récente avec nom et prénom
mentionnés au dos
1 enveloppe courrier interne Michelin bleue avec
votre adresse interne mentionnée en destinataire (pour
l’envoi de votre badge d’accès)
Je soussigné(e),
autorise/n'autorise pas (1) l’usage de photographie me
concernant pour la promotion de cette section.
Signature :
(1) : rayer la mention inutile
Tout dossier incomplet vous sera
retourné par courrier interne
Imprimer le formulaire