Formulaire d`admission VIERGE 2015

852000 Code permanent :
Commission scolaire de la Rivière-du-Nord
Fiche :
FORMULAIRE D'ADMISSION ET D'INSCRIPTION 2015-2016
À L'ATTENTION DE L'AUTORITÉ PARENTALE :
Réservé à l'administration
Afin de procéder à l'inscription de votre enfant pour la prochaine année scolaire,
nous vous prions de compléter les renseignements demandés sur ce formulaire.
Heure de l'inscription
École :
Date de début :
1. IDENTIFICATION DE L'ÉLÈVE
AAAA - MM - JJ
NOM LÉGAL DE L'ÉLÈVE
PRÉNOM USUEL DE L'ÉLÈVE
SEXE
DATE DE NAISSANCE
RAISON D'ABSENCE AUTRES PRÉNOMS
A: AUCUNE
N: NON DISPONIBLE
AUTRES PRÉNOMS DE L'ÉLÈVE (SUR LE CERTIFICAT DE NAISSANCE)
LIEU DE NAISSANCE DE L'ÉLÈVE (Province ou pays)
Numéro inscription registre état civil(NIREC)
LIEU DE NAISSANCE DE L'ÉLÈVE (Ville)
2. IDENTIFICATION DE L'AUTORITÉ PARENTALE
RAISON D'ABSENCE
PARENT 1
A: AUCUNE
N: NON DISP.
DÉCÉDÉ
AAAA - MM - JJ
NOM DU PARENT 1
PRÉNOM DU PARENT 1
DATE NAISSANCE PARENT 1
LIEU DE NAISSANCE DU PARENT 1 (Province ou pays) :
AAAA - MM - JJ
RAISON D'ABSENCE
PARENT 2
A: AUCUNE
N: NON DISP.
DÉCÉDÉE
NOM DU PARENT 2
PRÉNOM DU PARENT 2
DATE NAISSANCE PARENT 2
LIEU DE NAISSANCE DU PARENT 2 (Province ou pays) :
NOM DU TUTEUR
PRÉNOM DU TUTEUR
LIEU DE NAISSANCE DU TUTEUR (Province ou pays) :
3a. ADRESSE PERMANENTE DE L'ÉLÈVE
NO CIVIQUE
ORIENT.
PARENT 1
RUE
GENRE
APP.
CODE POSTAL
VILLE
PARENT 2
CASIER POSTAL
TÉLÉPHONE RÉSIDENCE
TUTEUR
TÉLÉPHONE TRAVAIL 1
POSTE
TÉLÉPHONE TRAVAIL 2
POSTE
ADRESSE COMPLÉMENTAIRE POUR LE TRANSPORT, SI ADMISSIBLE (ex.: gardienne AU MOINS 5 matins OU 5 soirs)
Périodes
d'application :
CONTACT
AM
NO CIVIQUE ORIENT. GENRE
RUE
PM
APP.
3b. ADRESSE DE L'AUTRE PARENT (S'IL Y A LIEU)
NO CIVIQUE
RUE
GENRE
ORIENT.
VILLE
VILLE
CASIER POST.
EST-ELLE IDENTIQUE À CELLE DE L'ÉLÈVE?
GARDE PARTAGÉE ?
APP.
CODE POSTAL
CODE POSTAL
CASIER POSTAL
TÉLÉPHONE RÉSIDENCE
TÉLÉPHONE
OUI
OUI
NON
NON
TÉLÉPHONE TRAVAIL 1
POSTE
TÉLÉPHONE TRAVAIL 2
POSTE
ADRESSE COMPLÉMENTAIRE POUR LE TRANSPORT, SI ADMISSIBLE (ex.: gardienne AU MOINS 5 matins OU 5 soirs)
Périodes
d'application :
CONTACT
AM
NO CIVIQUE ORIENT. GENRE
RUE
PM
APP.
CASIER POST.
VILLE
CODE POSTAL
TÉLÉPHONE
4a. INFORMATIONS SOCIALES ET SCOLAIRES
RÉPONDANT(S)
PARENT 1
PARENT 2
TUTEUR
LANGUE MATERNELLE
LANGUE PARLÉE À LA MAISON
SUITE AU VERSO
Rapports Jade: État "Formulaire admission VIERGE 2015"
4b. CONTACT D'URGENCE
NOM DU CONTACT D'URGENCE
TÉLÉPHONE D'URGENCE
4c. ADRESSES ÉLECTRONIQUES (écrire en lettres moulées)
PARENT 1
PARENT 2
TUTEUR
5. SIGNATURE
SIGNATURE DE L'AUTORITÉ PARENTALE
DATE
Si un déménagement survient, il est important d'en aviser l'école le plus tôt possible.
Pour l'élève étranger (élève qui n'est pas citoyen canadien ou qui n'a pas de parent qui est citoyen canadien),
faute de fournir les documents exigés, l'élève ne pourra être admis. Même en cas d'admission, des frais de
scolarité pourraient être réclamés.
DOCUMENTS À ANNEXER :
L'original du certificat de naissance ou tout autre document officiel reconnu par le ministère de l'Éducation, du
Loisir et du Sport ou une copie certifiée conforme à l'original (pour le Québec: le certificat de naissance GRAND
FORMAT émis par le Directeur de l'état civil, le certificat de naissance ou baptistaire émis avant le 1er janvier
1994, le certificat de changement de nom, le certificat de jugement d'adoption, la confirmation d'inscription au
registre de l'état civil du Québec. Hors Québec: tous documents canadiens). Le document doit contenir les
informations suivantes: le nom légal de l'enfant, tous les prénoms, le sexe, la date de naissance et le lieu de
naissance ainsi que les noms des parents.
De plus, si l'élève a déjà fréquenté une institution d'enseignement au Québec, un document officiel sur lequel
figure le code permanent devra être annexé.
"La cueillette des renseignements demandés sur ce formulaire servira à des fins administratives et pédagogiques et est faite conformément à
la Loi 65 (1982). Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. De plus, elle
servira à la cueillette des renseignements additionnels requis par la modification apportée à la Loi 146 portant sur les élections scolaires
(dates de naissance des parents ainsi que leurs adresses si différentes de celle de l'élève.)
Réf.: F:\CARRIEREA\Anne-Marie\Formulaire d'admission\FICHE D'ADMISSION 20XX.XLS