Examen et traitement de l`AVC en phase aiguë par

88 – CH SAINT-DIE
Dr S. Richard, Dr A Brunner, Pr S. Bracard, JL. Fuchs, A. Vezain, C. Badinier, S. Langard,
Dr B. Maire, Dr S. Albizatti, Pr X Ducrocq.
1
LISTE DES ABREVIATIONS
3D tof : 3D time of flight
AIT : Accident Ischémique Transitoire
ATU : forfait accueil et traitement des urgences
AVC : Accident Vasculaire Cérébral
CH : Centre Hospitalier
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CPK : Créatine PhosphoKinase
CUESIM : Centre Universitaire d’Enseignement médical par SIMulation
DIU : Diplôme Inter Universitaire
DU : Diplôme Universitaire
FLAIR : Fluid Attenuated Inversion Recovery
IAO : Infirmier(e) d’Accueil et d’Orientation
IDE : Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat
INR : International Normalized Ratio
IRM : Imagerie par Résonance Magnétique
IV : IntraVeineux
IVD : IntraVeineux Direct
IVSE : IntraVeineux à la Seringue Electrique
OACR : Oblitération de l’Artère Centrale de la Rétine
PCR : Protéine C Réactive
PH : Praticien Hospitalier
NFp : Numération Formule sanguine et Plaquettaire
NIHSS : National Institute Health Score Scale
Rt-PA : Recombinant Tissue Plasminogen Activator
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
SAU : Service d’Accueil des Urgences
T2* : T2*-weighted gradient-recalled echo imaging
TA : Tension Artérielle
TAD : Tension Artérielle Diastolique
TAS : Tension Artérielle Systolique
TCA : Temps de Céphaline Activée
TDMc : Scanner cérébral
TQ : Temps de Quick
UNV : Unité NeuroVasculaire
USC : Unité de Surveillance Continue
USIC : Unité de Soins Intensifs Cardiologiques
La signification des abréviations les plus fréquemment utilisées dans le langage médical
(IRMc, TA…) n’est pas répétée dans le texte.
2
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION __________________________________________________________ 4
CONTEXTE ______________________________________________________________ 5
ORIENTATION DU PATIENT ET ALERTE DES PROFESSIONNELS ____________ 6
Par le Centre 15 _______________________________________________________________ 6
Patient amené directement sur le CH et AVC « intra muros » _________________________ 7
ACCUEIL ET CONDITIONNEMENT DU PATIENT____________________________ 9
EXAMEN DU PATIENT PAR VIDEOCONFERENCE _________________________ 11
IMAGERIE CEREBRALE _________________________________________________ 12
DECISION DE TRAITEMENT _____________________________________________ 13
TRAITEMENT ___________________________________________________________ 14
TRANSFERT DU PATIENT ________________________________________________ 15
CONDITIONS DE RETOUR DU PATIENT DE L’UNV SUR LE CH DE SAINT-DIE 16
EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES _____________________ 17
ANNEXES _______________________________________________________________ 18
Annexe 1 ___________________________________________________________________________ 18
Annexe 2 ___________________________________________________________________________ 19
Annexe 3 ___________________________________________________________________________ 20
Annexe 4 ___________________________________________________________________________ 21
Annexe 5 ___________________________________________________________________________ 22
Annexe 6 ___________________________________________________________________________ 24
Annexe 7 ___________________________________________________________________________ 25
Annexe 8 ___________________________________________________________________________ 25
Annexe 9 ___________________________________________________________________________ 26
Annexe 10 __________________________________________________________________________ 27
Annexe 11 __________________________________________________________________________ 28
Annexe 13 __________________________________________________________________________ 29
GLOSSAIRE _____________________________________________________________ 34
3
I. INTRODUCTION
Ce document devra permettre d’ordonner la prise en charge des patients victimes d’accident
vasculaire cérébraux (AVC) ischémiques en phase aïgue, par télé expertise, pour lesquels
l’administration de rt-PA (ou fibrinolyse intraveineuse) doit être discutée entre :
- le centre hospitalier (CH) de Saint-dié et,
- l’unité neurovasculaire (UNV) de recours du centre hospitalo-universitaire
(CHU) de Nancy.
L’utilisation de la télé expertise pour l’administration du traitement par rt-PA à la phase aiguë
de l’AVC ischémique au CH de Saint-Dié non muni d’UNV a pour but :
-
d’instaurer plus rapidement le traitement, en évitant un transport primaire plus long
vers les UNV les plus proches que vers le CH concerné, soit diminuer le délai entre la
survenue des symptômes et l’injection de rt-PA,
-
donc d’augmenter les bénéfices du traitement,
-
de diminuer les complications hémorragiques cérébrales dues au traitement,
-
d’augmenter l’accessibilité des patients au traitement pour lequel la fenêtre
thérapeutique est étroite (moins de 4 heures et 30 minutes après la survenue des
symptômes),
-
en conservant un avis auprès d’un neurologue et d’un neuroradiologue expérimentés
dans le diagnostic et le traitement de l’AVC en phase aiguë.
L’utilisation de ce protocole est réservée exclusivement à l’évaluation et au traitement
par rt-PA du patient à la phase aiguë de l’AVC. Il ne doit en aucun cas être utilisé pour
la prise en charge d’autres urgences ou pour recueillir d’autres avis neurologiques.
4
II. CONTEXTE
Le CH de Saint-Dié se trouve à environ une heure de route de l’UNV du CHU de Nancy, qui
reste plus proche que l’UNV territoriale 88 du CH d’Epinal. Un patient victime d’un AVC
dans le bassin de population dépendant de ce centre doit donc subir un temps de transfert
important et délétère en vue d’un traitement par rt-PA.
Le CH de Saint-Dié comporte :
-
une structure d’urgence avec des praticiens hospitaliers (PH) formés avec le personnel
paramédical au conditionnement et au traitement par rt-PA du patient victime d’un
AVC ischémique (annexe 1),
-
une unité de surveillance continue (USC),
-
un accès 24h/24 à l’imagerie cérébrale avec IRM, non accessible à temps plein car les
manipulateurs ne sont pas tous formés, et scanner cérébral et angio scanner, accessible
à temps plein. Le CH de Saint-Dié s’engage à terme à assurer la réalisation de l’IRMc
à plein temps.
-
une liaison de télémédecine avec l’UNV du CHU de Nancy dédiée à cette pathologie
(système ODYS) avec formation à son utilisation des médecins urgentistes et des
manipulateurs radio.
L’UNV de recours du CHU de Nancy comporte :
-
la présence d’un Neurologue 24h/24,
-
une astreinte thérapeutique neurovasculaire assurée par 4 PH et 1 ACC neurologues
spécialisés dans le traitement des pathologies neurovasculaires,
-
la proximité d’un service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique avec
astreinte thérapeutique neurovasculaire,
-
la proximité d’un service de Neurochirurgie avec service de Réanimation.
Actuellement toute décision de traitement par thrombolyse intra veineuse sur le CH de
Saint-Dié devra être faite de concert avec les médecins experts (neurologue et
neuroradiologue) de l’UNV de recours du CHU de Nancy, avec l’utilisation de la
vidéoconférence pour l’examen clinique, la réalisation du National Institute Health Score
Scale (NIHSS), et avec le transfert des images radiologiques.
.
5
III. ORIENTATION DU PATIENT ET ALERTE DES
PROFESSIONNELS
1.
Par le Centre 15
Quand le médecin régulateur reçoit un appel pour un patient dont les symptômes sont
compatibles avec un AVC possiblement de moins de 4 heures et 30 minutes (inclus les
AVC du réveil et d’horaire incertain), pour lequel le transfert est plus court vers le CH de
Saint-Dié que vers une UNV,
il doit recueillir :
-
l’identité et l’âge du patient,
-
les antécédents et les traitements habituels,
-
l’heure de début des symptômes,
-
le tableau clinique décrit,
-
le moyen de joindre les proches du patient.
En cas de traitement anticoagulant dont la biologie usuelle ne permet pas de mesurer
l’effet (dabigatran, rivaroxaban et apixaban), ou dont l’effet est quasi certain (héparines
à doses curatives), la thrombolyse IV est contre indiquée. Un transport primaire vers
l’UNV de recours et le service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique doit être
réalisé en vue d’une thrombectomie intra artérielle.
En cas de symptômes évocateurs d’une oblitération de l’artère centrale de la rétine
(OACR) datant de moins de 12 heures, le patient doit être adressé directement à l’UNV de
recours et au service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique en vue d’une
thrombolyse intra artérielle.
En cas de symptômes évocateurs d’une thrombose du tronc basilaire le protocole peut
être appliqué au delà des délais habituels.
Le médecin régulateur doit informer et donner les renseignements :
- au neurologue de garde de l’UNV de recours (standard Hôpital Central du CHU de
Nancy ou UNV 03.83.85.95.82 ou 03.83.85.16.13), qui contacte l’astreinte thérapeutique
et le service de Neuroradiologie, il confirme l’indication de transport primaire du patient
vers le CH de Saint-Dié.
-
au médecin urgentiste responsable de l’accueil du patient du CH de Saint-Dié.
Le médecin devant accueillir le patient sur le CH informe le service de Radiologie et s’assure
de la disponibilité de l’imagerie cérébrale, l’ IRMc et à défaut le TDMc. L’IRMC EST
INDISPENSABLE DANS LE CAS D’UN AVC DU REVEIL OU D’HORAIRE DE
DEBUT INCERTAIN, si elle n’est pas disponible le médecin urgentiste ne doit pas
6
accepter le patient qui doit être transféré au centre de thrombolyse muni d’une IRMc le
plus proche.
L’information donnée par le médecin régulateur du SAMU au patient et à sa famille permet
uniquement de recueillir le consentement pour l’accueil sur le CH de Saint-Dié. Elle ne
permet pas de le recueillir quant à l’utilisation de la télé expertise car :
- le contact est le plus souvent uniquement téléphonique,
- le diagnostic de certitude d’AVC n’est pas réalisé.
Procédures dégradées :
Un transport primaire à l’UNV la plus proche est réalisé
-
si le type d’imagerie cérébrale requise n’est pas disponible à ce moment là sur le CH
d’accueil (un AVC à heure incertaine nécessite obligatoirement une IRMc), le
médecin responsable devant alors appeler le 15 pour la nouvelle orientation du patient,
-
si le patient est traité par anticoagulants pour lesquels les tests de biologie usuels ne
permettent pas de mesurer l’effet, ou pour lesquels l’effet est quasi certain, ou si le
patient présente des signes d’OACR, avec indication possible de geste endovasculaire.
L’UNV d’accueil sera alors celle de recours (Nancy) qui est la seule capable de
réaliser ce type d’intervention.
Si la vidéoconférence et/ou le transfert des images ne sont pas fonctionnels, un transport
primaire du patient à l’UNV la plus proche peut être décidé, ou une expertise téléphonique
peut être employée en fonction de l’avis du médecin d’accueil et des experts. Il s’agit encore
de télémédecine !
En cas d’appel initial d’un centre 15 ou d’un SAU non inclus dans ce protocole, le
professionnel contacté devra alors alerter l’ensemble de la filière afin que le CH d’accueil et
le centre expert soient prévenus le plus tôt possible, ou transférer directement l’appel au
SAMU 88 pour décider du lieu d’accueil le plus proche.
2.
Patient amené directement sur le CH et AVC « intra muros »
En cas de patient présentant des symptômes évocateurs d’AVC amené directement au CH de
Saint-Dié, l’infirmier(e) (IDE) d’accueil et d’orientation (IAO) doit l’installer le plus
rapidement possible pour une évaluation médicale. L’ensemble de ces signes sont rappelés sur
un document mis à sa disposition (annexe 2).
En cas d’AVC « intra muros », le médecin alerté doit prévenir au plus vite le médecin
urgentiste en charge de l’accueil des patients victimes d’AVC à cette heure. Le médecin
responsable du service où le patient était hospitalisé doit fournir le plus clairement possible
l’identité, les antécédents, les traitements en cours, et l’heure ou la fourchette horaire de
survenue des symptômes. La disponibilité de l’imagerie cérébrale doit être vérifiée comme cidessus.
Dans ces deux cas, si les délais de survenue des symptômes sont compatibles avec un possible
traitement par rt-PA, le médecin urgentiste doit contacter le neurologue de garde de l’UNV
de recours.
7
Procédures dégradées :
Un transfert direct à l’UNV la plus proche est réalisé :
-
si le type d’imagerie cérébrale requise n’est pas disponible à ce moment là sur le CH
d’accueil, le médecin urgentiste devant alors appeler le 15 pour la nouvelle orientation
du patient,
Un transfert direct vers l’UNV de recours avec Neuroradiologie interventionnelle est réalisé :
-
en cas d’AVC nécessitant une thrombectomie ou une thrombolyse intra artérielle
(anticoagulants efficaces, OACR et délai de survenue des symptômes compris entre 4
heures et 30 minutes et 6 heures).
L’ensemble de la procédure d’alerte est résumée dans un logigramme (annexe 3).
8
IV. ACCUEIL ET CONDITIONNEMENT DU PATIENT
Il doit être réalisé dans la structure d’urgence, au mieux dans la salle munie du matériel de
vidéoconférence, ou à proximité.
Il est réalisé par l’IDE et comprend :
-
pression artérielle aux 2 bras,
-
glycémie capillaire,
-
saturation en oxygène,
-
fréquence cardiaque,
-
température,
-
pose d’une voie veineuse de bon calibre (minimum 20 Gauge), avec de préférence
soluté Nacl 0,9%,
-
réalisation d’un bilan sanguin prescrit par le médecin d’accueil et comprenant au
moins :
o
o
o
o
o
o
NFp
TQ, TCA, fibrinogéne
INR, Anti Xa si besoin
iono, urée, créatinine, glycémie
PCR
Troponine ultrasensible
-
acheminement et analyse du bilan sanguin EN URGENCE,
-
ECG.
Le médecin urgentiste du CH de Saint-Dié doit :
-
prévenir l’expert de l’UNV de l’arrivée du patient,
-
prévenir le service de Radiologie du CH d’accueil,
-
recueillir le consentement du patient, ou de sa famille, lorsque que cela est possible
pour une télé expertise,
-
se connecter au système de télémédecine, ouvrir un dossier patient et le remplir
concernant, l’identité, les antécédents, les traitements en cours, l’heure de survenue
des symptômes, les constantes et le recueil du consentement.
9
L’expert neurovasculaire doit :
- se connecter au système de vidéoconférence, ouvrir le dossier concerné et vérifier que les
données cliniques, anamnestiques et le consentement sont correctement renseignés.
Une fiche de procédure doit être affichée et accessible dans le lieu de conditionnement du
patient (annexe 4). Une fiche pour utilisation de l’outil de télémédecine, avec un numéro
d’urgence en cas de dysfonctionnement, doit être affichée et accessible à proximité de l’outil
dans le CH (annexe 5a) et l’UNV d’expertise (annexe 5b).
Procédures dégradées :
-
Après une information éclairée et comprise, en cas de refus du patient ou de sa famille
de la télé expertise, le patient est transféré, avec son accord à l’UNV la plus proche.
-
En cas de connexion pour vidéoconférence impossible, le numéro d’urgence technique
doit être composé, le patient examiné par le médecin d’accueil et transféré rapidement
à l’imagerie. Les données cliniques et anamnestiques seront transmises par téléphone.
Il s’agit encore de télémédecine !
-
Si l’imagerie requise n’est pas accessible, transfert du patient à l’UNV la plus proche.
10
V. EXAMEN DU PATIENT PAR VIDEOCONFERENCE
Le patient doit être installé dans la salle dite de « télémédecine » permettant la
vidéoconférence si cela n’est pas encore fait.
-
L’interrogatoire et l’examen sont réalisés conjointement par le médecin d’accueil et
l’expert neurovasculaire. Le NIHSS (annexe 6), le score de Glasgow (annexe 7), sont
renseignés dans le dossier.
-
En cas de TAS sup à 185 et/ou TAD sup à 110, prescription possible par l’un des
médecins d’un sondage urinaire en cas de globe, et d’anti hypertenseurs IV : urapidil
25 mg en bolus avec relais IVSE 5 à 30 mg/h et ajout de nicardipine de 1 à 4 mg/h si
besoin. L’utilisation des anti hypertenseurs est à discuter au cas par cas, avec
l’expert si besoin.
-
L’indication d’imagerie est posée conjointement par les 2 médecins.
-
La récupération complète du patient évocatrice d’un AIT ou d’un AVC rapidement
régressif n’exclue pas obligatoirement le patient de ce protocole. La procédure pourra
être continuée selon l’avis des deux médecins.
Procédures dégradées :
-
En cas de connexion pour vidéoconférence impossible, le numéro d’urgence technique
doit être composé par l’expert neurovasculaire, le patient examiné par le médecin
d’accueil et transféré rapidement à l’imagerie. Les données cliniques et anamnestiques
seront transmises par téléphone.
-
Si l’imagerie requise n’est pas accessible, transfert du patient à l’UNV la plus proche.
11
VI. IMAGERIE CEREBRALE
Le service d’imagerie doit au mieux réserver l’accès à l’examen dés l’arrivée du patient au
CH.
-
Il doit s’agir au mieux d’une IRMc avec obligatoirement les séquences de diffusion
(avec mesure du coefficient apparent), FLAIR, T2* et 3D tof. Une séquence de
perfusion peut être, si possible, demandée par le centre expert.
-
Le TDMc est possible uniquement en cas de contre-indication à l’IRMc (stimulateur
cardiaque, sous-thalamique, agitation incontrôlable du patient, détresse vitale…) ou si
le manipulateur est dans l’impossibilité de la faire fonctionner. Des séquences
d’angiographie, donc avec injection, peuvent être demandées par le centre expert.
-
L’IRMc est indispensable à l’évaluation des AVC à heure incertaine. Le médecin
du centre d’accueil doit s’assurer impérativement de la disponibilité de l’IRMc dans ce
cas, et doit refuser l’accueil du patient si l’IRMc n’est pas réalisable sur le CH de
Saint-Dié sauf accord exceptionnel avec l’expert.
-
Les images sont transférées par le manipulateur radio sur la passerelle T-Lor, puis le
plus rapidement possible au centre expert par le médecin d’accueil du CH.
-
En cas de présence du radiologue au CH, son interprétation est transmise à l’expert.
Pendant l’acheminement et la réalisation de l’imagerie, le patient est sous la responsabilité
conjointe du médecin d’accueil du CH et du radiologue s’il est présent. La surveillance sous
scope n’est pas requise si les constantes mesurées pendant le conditionnement sont
satisfaisantes et en l’absence de troubles de conscience.
L’expert neurovasculaire devra prévenir l’expert neuroradiologue du transfert d’images, si
cela n’est pas déjà fait.
Les experts neurovasculaires et neuroradiologues du centre expert doivent consulter les
images et remplir l’interprétation dans le dossier.
Une fiche de procédure de transfert et de consultation des images, avec numéro d’urgence en
cas de dysfonctionnement, doit être affichée à proximité de l’outil de télémédecine dans le
service de Radiologie des deux centres (annexes 5a et 5b).
Procédures dégradées :
-
En cas d’AVC du réveil ou à heure imprécise, l’IRM EST OBLIGATOIRE et un
transfert à l’UNV la plus proche est réalisé si elle n’est pas disponible.
-
En cas de panne du transfert d’images, le radiologue du CH et le médecin d’accueil
doivent transmettre leur interprétation à l’expert qui jugera si les descriptions sont
assez précises pour une prise de décision. Sinon, un transfert est effectué à l’UNV la
plus proche avec une copie de l’examen.
12
VII. DECISION DE TRAITEMENT
Le médecin du CH doit recueillir les résultats de la NFp, de l’hémostase et les consigner dans
le dossier. La décision de traitement par thrombolyse est décidée conjointement par l’expert
neurovasculaire, le neuroradiologue et le médecin du centre d’accueil. La décision doit être
notée dans le dossier. L’indication d’un traitement complémentaire par thrombectomie ou
thrombolyse intra artérielle peut être posée par le centre expert. En cas de décision négative,
les raisons sont consignées dans la fenêtre « commentaires ».
13
VIII. TRAITEMENT
Il est prescrit par le médecin du CH d’accueil.
Il est réalisé
-
par un(e) IDE qui a reçu une formation au conditionnement du patient et à l’injection
du rt-PA,
-
en présence du médecin du CH,
-
sous scope.
Le patient doit être pesé. Le produit utilisé est le rt-PA à la dose de 0,9 mg/kg en IV avec un
bolus de 10% sur 1 min, attendre 3 min l’absence de réaction allergique, et passer le reste sur
1 heure en IVSE. Les doses peuvent être déterminées par l’abaque affiché dans la salle de
traitement et qui précise bien le nom du produit : ACTILYSE®, rt-PA (annexe 8).
La surveillance de la TA doit être réalisée comme suit (annexe 9) :
 De H 0 à H2 :
pouls
TA
toutes les 15 mn
 De H 2 à H6 :
pouls
TA
toutes les 30 mn
 De H 6 à H24 :
pouls
TA
toutes les heures
-
En cas de TAS supérieure à 180 mmHg et/ou TAD supérieure à 110 mmHg :
traitement antihypertenseur IVSE par urapidil de 5 à 30 mg/h et ajout de nicardipine
de 1 à 4 mg/h si besoin. Un nouveau bolus de 25 mg d’urapidil est possible.
-
En cas de glycémie supérieure à 1,4g/L, début insuline IVSE, avec par exemple le
schéma suivant :
Glycémie
Insuline IVSE
1,4g/L
2g/L
0,5UI/h
3g/L
1UI/h
4g/L
2UI/h
3UI/h
La dose est adaptée en fonction du poids et des besoins en insuline du patient.
-
En cas de température supérieure à 38°, mesures antipyrétiques avec paracétamol IV.
-
Pas de traitement anticoagulant ou anti agrégant jusqu’au TDMc de contrôle réalisé à
24 heures ou avant si aggravation du NIHSS de plus de 4 points.
-
Lever interdit.
14
IX. TRANSFERT DU PATIENT
Un transfert médicalisé du patient, avec si possible son accord ou celui de sa famille, doit être
organisé vers une UNV.
Ce transfert est obligatoirement vers l’UNV de recours dans les situations suivantes :
-
thrombolyse à haut risque de transformation hémorragique, qui nécessiterait
potentiellement un traitement neurochirurgical,
-
indication à un traitement complémentaire ou exclusif par thrombectomie ou
thrombolyse intra artérielle (occlusion du siphon carotidien, du segment proximal
de l’artère cérébrale moyenne, du tronc basilaire, de la carotide cervicale, OACR,
traitement anti coagulant actif, délai compris entre 4h30 et 6 heures),
-
AVC ischémique hémisphérique massif de plus de 145 ml pour un patient de
moins de 60 ans, afin d’envisager potentiellement une craniectomie décompressive,
-
indication obligatoire posée par l’expert.
Ce transfert devra utiliser le vecteur le plus rapide afin que le patient soit accueilli et surveillé
au plus vite en UNV et mobiliser le moins longtemps possible le médecin et le personnel
accompagnant.
Procédure dégradée :
Uniquement en dehors des situations citées ci-dessus, si le patient ne peut pas être accueilli en
UNV, la surveillance pourra être réalisée dans l’USC du CH, avec les consignes données par
l’expert neurovasculaire et un transfert possible en UNV dans les heures suivantes.
15
X. CONDITIONS DE RETOUR DU PATIENT DE L’UNV SUR
LE CH DE SAINT-DIE
Dans le cadre des accords médicaux et la convention financière établie entre le CHU de
Nancy et le CH de Saint-Dié pour ce protocole, un retour du patient sur le CH de Saint-Dié,
dans un service médical est possible mais avec les conditions suivantes.
Le patient aura du bénéficier auparavant d’un séjour en USI UNV et UNV durant lequel :
-
l’imagerie de contrôle après thrombolyse devra être réalisée,
le bilan étiologique de l’AVC devra contenir au moins une exploration des troncs
supra aortiques, les autres explorations (échographies cardiaques et holter ECG)
pouvant être complétées sur le CH de Saint-Dié,
la stratégie de prévention secondaire devra être établie quant aux traitements anti
thrombotiques, anti hypertenseurs et hypo cholestherolémiants,
la surveillance radiologique (TDMc, echo doppler des vaisseaux du cou) devra être
énoncée et le lieu de réalisation des examens précisé,
le premier lever devra être réalisé,
les modes d’alimentation et d’hydratation devront être déterminés,
un bilan par un kinésithérapeute, un ergothérapeuthe et un orthophoniste devra être
réalisé et un relais par ces trois catégories de professionnels devra être assuré au
CH de Saint-Dié,
une consultation auprès d’un neurologue vasculaire devra être prévue entre 3 et 6
mois, et un contact entre le médecin référent du CH de Saint-Dié et l’UNV qui a
accueilli le patient pour avis complémentaire pourra être réalisé,
le transfert devra être accompagné d’un compte rendu précis évoquant chacun des
points ci-dessus.
L’application de chacun de ces points est laissée au libre arbitre du médecin neurovasculaire,
qui jugera de leur pertinence en fonction de l’état du patient concerné. Il peut par exemple être
décidé de ne pas réaliser d’examen complémentaire ou de consultation de contrôle pour des
patients au pronostic extrêmement péjoratif.
16
XI. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Ce protocole et son application seront constamment évalués par les paramètres suivants :
-
délai entre la survenue des symptômes et le début du traitement par rt-PA s’il est
indiqué,
-
délai entre l’arrivée sur le CH et le début de la vidéoconférence,
-
délai entre l’arrivée sur le CH et le début de l’imagerie,
-
délai entre l’arrivée sur le CH et le début du traitement par rt-PA s’il est indiqué,
-
pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic d’AVC ischémique datant de
moins de 4 heures et 30 minutes au moment de l’appel a été confirmé et ayant reçu le
traitement par rt-PA,
-
pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic d’AVC a été confirmé et ayant été
traité par thrombectomie ou thrombolyse intra artérielle,
-
pourcentage de patients pour lesquels le diagnostic d’AVC a été confirmé et ayant eu
accès à une UNV dans les suites de l’évaluation,
-
NIHSS à 24 heures,
-
pourcentage de patients traités par rt-PA avec transformation hémorragique sur
imagerie de contrôle à 24 heures,
-
NIHSS à 7 jours,
-
NIHSS et score de Rankin à 3 mois (annexe 10) pour tous les patients traités par rtPA, la consultation de contrôle devant être organisée par le médecin responsable de
l’unité d’accueil où le patient sera transféré après traitement.
Une déclaration de dysfonctionnement peut être réalisée par l’ensemble des professionnels
intervenant dans le cadre de l’évaluation et du traitement d’un patient dans le cadre de ce
protocole, en complétant un formulaire dédié mis à disposition dans chaque CH et dans le
centre expert (annexe 11). Ils devront être collectés par chaque responsable :
Dr Philippe Tridon pour le CH de Saint-Dié,
Dr Sébastien Richard pour l’UNV de recours du CHU de Nancy.
17
XII. ANNEXES
Annexe 1
Programmes de formation des professionnels de santé sous la responsabilité d’un neurologue
titulaire du DIU des pathologies neurovasculaires, DU d’urgences neurologiques et DIU de
pédagogie médicale.
FORMATION MEDECINS NEUROVASCULAIRES, MEDECINS
URGENTISTES ET IDE
Formation pratique et théorique obligatoire réalisée au Département de Formation Permanente
au Centre Universitaire d’Enseignement Médical par Simulation (CUESIM) de la faculté de
Médecine de Nancy avec le programme suivant :
1. Test des connaissances avec questions à choix multiples et cas cliniques à réponses
courtes.
2. Exposé : L’AVC : « du symptôme à la perfusion d’actilyse ».
3. Exposé : Utilisation de la télémédecine pour le traitement de l’AVC.
4. Exposé : Utilisation de l’outil « télé AVC » en région Lorraine.
5. Atelier : Cas cliniques.
6. Atelier : Mise en situation pratique au CUESIM.
7. Test des connaissances avec questions à choix multiples et cas cliniques à réponses
courtes. Evaluation de la formation.
8. Discussion et table ronde.
18
Annexe 2
DOCUMENT IAO-ALERTE AVC
La SURVENUE BRUTALE des symptômes suivants doit conduire à une
INSTALLATION RAPIDE DU PATIENT AVEC EXAMEN MEDICAL :
1. PARALYSIE OU FAIBLESSE de la face, d’un membre ou segment de membre.
2. DEFICIT VISUEL.
3. TROUBLES DU LANGAGE, expression et/ou compréhension.
4. TROUBLES DE L’EQUILIBRE, de la marche et chutes inexpliquées.
La récupération du patient et le caractère transitoire des symptômes n’excluent pas
l’urgence de la prise en charge.
Annexe 2 : Document mis à disposition de l’IAO du SAU et de la structure d’urgence
pour reconnaissance des signes évocateurs de l’AVC.
19
88 Saint-Dié
Annexe 3 : LOGIGRAMME POUR REGULATION DES APPELS ET ALERTE DES PROFESSIONNELS DANS LA FILIERE AVC/
VIRTUALL 88 SAINT-DIE
SAMU 88
Tout déficit neurologique
compatible avec AVC
Délai possible de survenue des symptômes < 4h30
Urgences CH
Saint-Dié
Radiologie
Saint-Dié
- Délai possible de survenue des
symptômes entre 4h30 et 6h00
- Patient sous nouveaux anti
coagulants oraux
- Oblitération de l’artère centrale de
la rétine
- Heure imprécise et IRM non
disponible sur CH Saint-Dié
UNV recours 54
Incertitude diagnostique
ou d’adressage
UNV recours 54
UNV recours 54
APPEL
Neuroradio 54
Neuroradio 54
20
Annexe 4
THROMBOLYSE de L’AVC ISCHEMIQUE
IDE
Médecin
CONDITIONNEMENT
VVP & biologie
ATCD & traitements habituels
NF TQ TCA iono urée créatinine PCR troponine
CPK myoglobine +/- INR Anti Xa
Consentement
Constantes (TA, glycémie, T°)
Si >185/110 mmHg
Examen et NIHSS
ECG
ECG
Sondage urinaire
Traitement anti HTA
Urapidil 25 mg IVD
IRM/TDM
Recherche contre indications à l’imagerie
Annexe 4 : Schéma pour
conditionnement et
traitement par rt-PA du
patient victime d’AVC
ischémique.
! DECISION !
TRAITEMENT
Résultats biologiques
Poids
rt-PA 0,9 mg/Kg
 10% bolus 1 min IVD
Jaune : actes réalisés ou
interprétés par le
médecin.
Attendre 3 min
 90% sur 1h IVSE
Rose : actes réalisés par
le personnel paramédical.
21
Annexe 5a
Annexe 5a : procédure d’utilisation de l’outil de télé expertise sur le centre d’accueil et
numéro d’urgence en cas de dysfonctionnement.
22
Annexe 5b
Annexe 5b : procédure d’utilisation de l’outil de télé expertise sur le site expert et numéro
d’urgence en cas de dysfonctionnement.
23
Annexe 6
ITEM
1a-Vigilance
1b-Orientation
1c-Commandes
2-Oculomotricité
3-Champs visuel
4-Paralysie faciale
5-Motricité membre
supérieur
6-Motricité membre
inférieur
7-Ataxie
8-Sensibilité
9-Langage
10-Dysarthrie
11-Extinction,
négligence
COTATION
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
SCORE
Normale
Obnubilation
Coma avec réponses adaptées à la nociception
Coma avec réponses stéréotypées ou absentes
2 réponses exactes
1 réponse exacte
Pas de réponse exacte
2 ordres effectués
1 ordre effectué
Aucun ordre effectué
Normale
Ophtalmoplégie partielle ou déviation réductible du regard
Ophtalmoplégie horizontale complète ou déviation
irréductible du regard
Normal
Quadranopsie latérale homonyme ou hémianopsie
incomplète ou négligence unilatérale
Hémianopsie latérale homonyme
Cécité bilatérale ou coma
Absente
Modérée
Franche unilatérale
Périphérique ou diplégie faciale
Normale
Chute dans les 10 s sans atteindre le plan du lit
Chute dans les 10s et atteint le plan du lit
Mouvements mais ne décolle pas du plan du lit
Absence de mouvement
Normale
Chute dans les 5 s sans atteindre le plan du lit
Chute dans les 5 s et atteint le plan du lit
Mouvements mais ne décolle pas du plan du lit
Absence de mouvement
Absente
Présente pour 1 membre
Présente pour 2 membres
Normale
Hypoesthésie
Anesthésie
Normal
Aphasie modérée : discours compréhensible
Aphasie sévère : discours incompréhensible
Mutisme
Absence
Modérée
Sévère
Absence
Dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligence
partielle auditive, spatiale ou personnelle.
Sévère ou anosognosie ou atteignant plus d’une modalité
sensorielle
TOTAL
Annexe 6 : Grille de cotation du NIHSS.
24
Annexe 7
Ouverture des yeux
Spontanée
A la demande
A la douleur
Aucune
Meilleure réponse verbale
4
3
2
1
Meilleure réponse motrice
Orientée
Confuse
Inappropriée
Incompréhensible
Aucune
5
4
3
2
1
Obéit aux ordres
Localise la douleur
Evitement non adapté
Flexion à la douleur
Extension à la douleur
Aucune
6
5
4
3
2
1
TOTAL
Annexe 7 : Score de Glasgow
Annexe 8
Tableau indicatif de posologie d’Actilyse®, rt-PA
Dilution 1mg/ml pour une dose de 0,9 mg/kg (maximum 90mg)
Poids du patient (kg)
Bolus (mg)
Perfusion IVSE (mg)
Total
40
4
32
36
45
4
36
40
50
5
40
45
55
5
45
50
60
5
49
54
65
6
52
58
70
7
56
63
75
7
60
67
80
7
65
72
85
8
68
76
90
8
73
81
95
9
76
85
100 et au delà
9
81
90
Annexe 8 : Abaques pour doses de rt-PA à administrer en fonction du poids dans le cadre du
traitement de l’AVC ischémique.
25
Annexe 9
DATE :
IDENTITE :
HEURE DE DEBUT DU TRAITEMENT :
+15mn
H 0 à H2
Toutes les 15mn
+30mn
+75mn
+90mn
+105mn
+120mn
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
+180mn
+210mn
+240mn
+270mn
+300mn
+330mn
+360mn
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
+7h
H 6 à H24
Toutes les heures
+60mn
TA
+150mn
H 2 à H6
Toutes les 30mn
+45mn
+ 8h
+9h
+10h
+11h
+12h
+13h
+14h
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
+15h
+16h
+17h
+18h
+19h
+20h
+21h
+22h
+23h
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
TA
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Pouls
Annexe 9 : Feuille de surveillance pendant et après traitement.
26
Annexe 10
SCORE
0
1
2
3
4
5
6
HANDICAP
Aucun symptôme
Symptômes sans handicap
Handicap léger (ne mène pas toutes ses activités antérieures, mais mène ses propres
affaires sans assistance)
Handicap modéré (requiert des aides, mais marche sans assistance)
Handicap modérément sévère (marche avec assistance, aide pour tous les actes de la vie
quotidienne)
Handicap sévère (confiné au lit, incontinent, soins de nursing)
Décès
Annexe 10 : Echelle de Rankin modifiée.
27
Annexe 11
FORMULAIRE DE DECLARATION DE DYSFONCTIONNEMENT
Initiales du patient (prénom et nom) :
Date de l’évaluation :
CH d’accueil :
Heure d’accueil sur le CH :
Description du dysfonctionnement :
REGULATION ET ALERTE DES PROFESSIONNELS
ACCUEIL ET CONDITIONNEMENT
VIDEOCONFERENCE
IMAGERIE ET TRANSFERT D’IMAGES
DECISIONS DE TRAITEMENT
TRAITEMENT
DECISION DE TRANSFERT ET TRANSFERT
COMMENTAIRES GENERAUX ET SOLUTIONS PROPOSEES
28
Annexe 12
PHASE
Orientation du patient et
alerte des professionnels
ACTEURS
Médecin SAMU
ACTIONS
PROBLEMES
SOLUTIONS
Recueillir les données
Traitement anticoagulant
efficace ou non dosable
OACR
Transfert UNV avec
Neuroradiologie
interventionnelle
Alerter médecin sur CH
d’accueil
Médecin d’accueil non
joignable
Transfert UNV
Informer le patient du lieu
d’accueil
Refus du patient
Transfert UNV proposé
Vérifier disponibilité de
l’imagerie requise
Imagerie non fonctionnelle
Transfert UNV
Alerte par un SAMU ou SAU
non inclus dans protocole
Prévenir l’ensemble de la
filière ou transfert appel
SAMU 88
Alerte par un SAMU ou SAU
non inclus dans protocole
Prévenir l’ensemble de la
filière ou transfert SAMU 88
Alerter expert
neurovasculaire de l’UNV
Médecin CH d’accueil
Expert neurovasculaire
Prévenir neuroradiologue
29
Accueil et conditionnement
du patient
IDE CH d’accueil
Constantes
TA sup à 185/110
Sondage urinaire si globe
TA sup à 185/110
Sondage urinaire si globe et
traitement anti HTA IV
Refus
Transfert UNV proposé
Informer l’imagerie
Imagerie requise non
fonctionnelle
Transfert UNV
Se connecter
Connexion non fonctionnelle
Examiner le patient et
renseigner expert par
téléphone
VVP
Biologie
ECG
Médecin CH d’accueil
Constantes
Antécédents
Traitements
Heure de survenue
ECG
Recueil consentement
Prévenir expert
neurovasculaire
Ouvrir et renseigner dossier
patient
Vidéoconférence
Médecin CH d’accueil
30
Transfert en imagerie
NIHSS
Remplir dossier patient
Expert neurovasculaire
Se connecter
Connexion non fonctionnelle
Expertise téléphonique
Appeler n°de maintenance
Accompagner le patient à
l’imagerie
IRMc contre indiquée ou non
disponible
TDMc toléré
Transférer les images au
centre expert
Transfert d’images
impossible
Description par téléphone
Interprétation par
radiologue du CH d’accueil
Transfert UNV avec CD
Manipulateur radio du CH
d’accueil
Transfert des images sur la
passerelle T-Lor
Transfert d’images
impossible
Appeler n°de maintenance
Radiologue du CH d’accueil
Interprétation de l’imagerie
Expert neurovasculaire
Interprétation de l’imagerie
Transfert d’images
impossible
Description par téléphone
Interprétation par
radiologue du CH d’accueil
NIHSS
Remplir dossier patient
Imagerie cérébrale
Médecin CH d’accueil
31
Transfert UNV avec CD
Prévenir neuroradiologue si
non encore fait
Renseigner le dossier
Expert neuroradiologue
Interprétation de l’imagerie
Renseigner le dossier
Prise de décision
Expert neurovasculaire
Expert neuroradiologue
Médecin CH d’accueil
Décision commune
Décision de traitement intra
artériel complémentaire
Renseigner le dossier
Traitement
Médecin CH d’accueil
Prescription rt-PA
Transfert d’images
impossible
Description par téléphone
Interprétation par
radiologue du CH d’accueil
Transfert UNV avec CD
Transfert non réalisé
Surveillance en USC avec
consignes données par
l’expert neurovasculaire.
Prescription surveillance et
traitements TA, glycémie et
T°
Transfert médicalisé UNV
IDE
Injection rt-PA
Surveillance
Médecin CH d’accueil
Le plus rapide possible
32
TDMc à H24 ou avant si
NIHSS aggravé de plus de 4
points.
OBLIGATOIRE si geste
endovasculaire requis ou
surveillance nécessaire sur
UNV de recours
Surveillance des constantes
Annexe 12 : Synopsis de l’ensemble de la procédure.
33
XIII. GLOSSAIRE
Abaque : Table facilitant le calcul de la dose d’altéplase à administrer en fonction du poids
du patient.
Accident ischémique transitoire (AIT) : Episode bref de dysfonction neurologique centrale
due à une ischémie focale du système nerveux central ou de la rétine, durant le plus souvent
moins d’une heure, et sans lésion ischémique constituée visible dans le territoire concerné sur
l’imagerie cérébrale.
Accident vasculaire cérébral (AVC) : Dysfonction du système nerveux central ou de la
rétine due à une perturbation de la vascularisation. Quand il est d’origine artérielle, il peut être
ischémique (85% des cas) par occlusion de l’artère, ou hémorragique (15% des cas) par
rupture de l’artère. Cette dernière catégorie est une contre indication absolue à la thrombolyse
IV, ce qui justifie la réalisation obligatoire de l’imagerie cérébrale avant la décision de
traitement.
AVC intra muros : AVC se produisant dans l’enceinte d’un CH.
Centre d’accueil ou centre de thrombolyse : CH ne disposant pas d’UNV, pouvant
communiquer par télémédecine avec une UNV, pour examiner et potentiellement traiter par
thrombolyse IV un patient victime d’un AVC ischémique.
Centre expert : CH disposant d’une UNV, d’un médecin expérimenté dans le traitement des
pathologies neurovasculaires, et la possibilité d’un avis d’un service de Neuroradiologie
Diagnostique et Interventionnelle, pouvant participer par télémédecine à l’examen et au
traitement d’un patient victime d’AVC présent sur un autre CH qui ne possède pas ces
compétences.
Craniectomie décompressive : Traitement neurochirurgical consistant à retirer un volet
osseux de la boite crânienne pour éviter une hypertension intracrânienne fatale pour des
patients atteints d’AVC massifs dits « malins ». Elle concerne habituellement des patients
âgés de moins de 60 ans avec un AVC de volume supérieur à 145 mL. Elle doit être pratiquée
au plus tôt après le diagnostic d’AVC.
Echelle de Rankin modifiée : Echelle de mesure du handicap fonctionnel allant de 0 à 6.
National Institute Health Score Scale (NIHSS) : Echelle utilisée pour quantifier le déficit
neurologique d’un patient victime d’un AVC. Elle permettra d’évaluer la sévérité du déficit et
d’apprécier l’évolution du patient par sa répétition au cours du temps. La formation des
professionnels de santé à son emploi est primordiale pour une bonne reproductibilité.
ODYS : Système de télémédecine utilisé en Lorraine pour évaluation et traitement des
patients à la phase aiguë de l’AVC ischémique. Il comprend une vidéoconférence pour
examen du patient et un transfert d’images radiologiques (T-Lor) pour examen de l’IRMc ou
du TDMc.
Rt-PA : Activateur tissulaire du plasminogène recombinant qui permet la lyse d’un embole
dans un vaisseau. Actilyse®, altéplase a reçu l’autorisation de mise sur le marché pour être
employé à la phase aiguë de l’AVC ischémique. « Le traitement doit être instauré le plus tôt
34
possible dans le délai des 4 h 30 suivant l'apparition des symptômes d'accident vasculaire
cérébral et après avoir exclu une hémorragie intracrânienne par des techniques appropriées
d'imagerie (par exemple, tomodensitométrie cérébrale ou autre méthode d'imagerie sensible
pour le diagnostic d'une hémorragie). L'effet du traitement est temps-dépendant ; par
conséquent, plus le traitement est administré précocement, plus la probabilité de résultat
clinique favorable est élevée.» VIDAL 2013.
Score de Glasgow : Echelle utilisée pour déterminer l’état de vigilance d’un patient en
prenant en compte l’ouverture des yeux, la meilleure réponse verbale et la meilleure réponse
motrice. Il va de 0 à 15. Il est peu adapté à l’AVC car les troubles phasiques présentés par le
patient peuvent fausser son évaluation.
Séquence 3D tof en IRMc : Séquence faisant appel à des séquences d’écho de gradient et
repose sur l’arrivée dans le plan de coupe de sang frais non saturé. Elle permet la vision des
artères cérébrales intra crâniennes qui constituent le polygone de Willis et donc de regarder
s’il existe un obstacle artériel. Elle ne nécessite pas d’injection de gadolinium.
Séquence de diffusion en IRMc : Séquence utilisant le mouvement aléatoire des molécules
en rapport avec l’agitation thermique. Elle étudie le coefficient local apparent de diffusion
(ADC) des molécules d’eau sur l’ensemble de l’encéphale. Elle permet de mettre en évidence
de façon précoce les zones d’ischémie cérébrale qui apparaissent en hypersignal avec un ADC
diminué.
Séquence de perfusion en IRMc : Séquence réalisée avec injection de gadolinium pour
comparer la perfusion dans la zone ischémique à celle d’une zone saine. Elle donne donc une
idée de l’étendue de la zone cérébrale dont le débit sanguin est diminué. Cette zone peut être
comparée aux anomalies de diffusion. La différence entre ces 2 séquences permet d’estimer la
zone de pénombre ou « mismatch », c'est-à-dire la zone dont le débit sanguin est diminué
mais pas encore nécrosée, et qui pourrait être sauvée par la levée de l’obstacle artériel.
Séquence FLAIR en IRMc : Séquence T2 sur laquelle le signal de l’eau libre a été supprimé.
Elle est très utilisée pour voir la nécrose, l’oedéme et la gliose. L’AVC y apparaît en
hypersignal environ 4 heures après le début des symptômes. Elle permet aussi de voir s’il
existe un ralentissement circulatoire.
Séquence T2* en IRMc : Séquence T2 en écho de spin avec temps de répétition et d’écho
longs. Elle permet de voir les dépôts d’hémosidérine des hémorragies qui apparaissent en
hyposignal. Elle peut faire apparaître l’embole en hyposignal sur un trajet artériel.
Télé expertise : « a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance
l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs
compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge
d'un patient. » Décret n°2010-1229 du 19 Octobre 2010 du Ministère de la Santé et des
Sports, consolidé le 26 juin 2012.
Télémédecine : « Relèvent de la télémédecine définie à l'article L. 6316-1 les actes médicaux,
réalisés à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la
communication. » Décret n°2010-1229 du 19 Octobre 2010 du Ministère de la Santé et des
Sports, consolidé le 26 juin 2012.
35
Thrombectomie intra artérielle de l’AVC ischémique : Traitement endovasculaire visant à
retirer directement l’embole à l’intérieur de l’artère occluse. Elle est pratiquée le plus souvent
en complément de la thrombolyse IV ou comme traitement exclusif. Elle concerne des
emboles se trouvant dans des troncs artériels cérébraux de grand calibre comme la portion
initiale de l’artère cérébrale moyenne, le siphon carotidien et le tronc basilaire. Elle ne peut
être réalisée que dans un service de Neuroradiologie Interventionnelle, donc avec un plateau
technique important, que ne possèdent pas toutes les UNV.
Thrombolyse intra artérielle de l’AVC ischémique : Administration directe endovasculaire
d’altéplase au contact de l’embole à l’intérieur de l’artère occluse. Cette technique est utilisée
par exemple dans le cas d’une OACR. Elle est plus rarement employée en complément de la
thrombolyse IV, car elle ajoute une dose supplémentaire d’altéplase et augmente ainsi le
risque d’hémorragie cérébrale. Elle ne peut être réalisée que dans un service de
Neuroradiologie Interventionnelle, donc avec un plateau technique important, que ne
possèdent pas toutes les UNV.
Thrombolyse intra veineuse de l’AVC ischémique : Administration IV en perfusion de rtPA sous la forme d’altéplase à un patient présentant un AVC ischémique dans le but de lever
l’obstacle artériel qui provoque l’ischémie, et d’améliorer le pronostic vital et fonctionnel. Ce
traitement doit être administré le plus tôt possible, avec un délai maximal de 4 heures et 30
minutes suivant le début des symptômes. L’une des complications majeures est l’hémorragie
cérébrale.
T-Lor : Système de transfert des images radiologiques, utilisé en Lorraine, intégré à ODYS
pour examen de l’IRMc ou du TDMc des patients à la phase aiguë de l’AVC.
Transport primaire : Transfert du patient du lieu où s’est produit l’accident vers la structure
hospitalière.
Transport secondaire : intervention médicalisée inter hospitalière dans le but de transférer
un patient d'un hôpital à un autre afin de le faire bénéficier de soins ou d'explorations
spécialisées sans que la chaîne des soins médicaux ne soit interrompue.
Unité neurovasculaire (UNV) : Unité d’hospitalisation avec un personnel médical et para
médical formé au traitement des pathologies neurovasculaires et du handicap. Les études
montrent un gain en terme de pronostic vital et fonctionnel pour les patients victimes d’AVC,
quelque soit leur âge, même en dehors des traitements par thrombolyse, dans ce type d’unité
en comparaison avec une prise en charge dans un service de Neurologie non spécialisé.
UNV de recours ou UNV territoriale : UNV disposant en plus des requis habituels, d’un
plateau technique avec service de Neurochirurgie et de Neuroradiologie Diagnostique et
Thérapeutique. Ceci lui permet d’accueillir des patients nécessitant par exemple une
craniectomie décompressive ou un traitement endovasculaire. Elle doit répondre aux avis
demandés par les autres UNV du territoire.
36