article dans Tic Santé

27/11/2013 TIC SANTE
Télé-AVC: la rémunération des établissements sans UNV doit être clarifiée
PARIS, NANCY, 27 novembre 2013 (TICsanté) - Un modèle économique doit être élaboré
avant de lancer un dispositif de télémédecine entre les établissements sans unité
neurovasculaire (UNV) pour la prise en charge aiguë de l'accident vasculaire cérébral (AVC),
ont expliqué à l'APM des acteurs de la filière dans le département de la Meuse.
Les Drs Sébastien Richard du CHU de Nancy et Arielle Brunner de l'agence régionale de
santé (ARS) Lorraine ont présenté une expérimentation de télé-AVC et ses aspects médicoéconomiques lors de la première journée nationale des animateurs des filières AVC, dans le
cadre des journées de la Société française neurovasculaire (SFNV) la semaine dernière à
Paris.
Plusieurs participants ont demandé un appui de la direction générale de l'offre de soins
(DGOS) pour développer des modèles médico-économiques viables.
En Lorraine, la prise en charge des AVC par télémédecine a débuté de manière empirique
entre le CHU de Nancy, "seule UNV de Lorraine disposant d'une télé-expertise de recours", et
le CH de Bar-le-Duc (Meuse), a indiqué le Dr Richard.
Avant d'étendre le dispositif à la région, en débutant par le CH de Verdun en juillet 2012, il a
fallu "tout protocoliser, l'adressage, les examens, l'imagerie cérébrale, les traitements, et
notamment envisager une procédure dégradée en cas de problèmes".
Pour définir l'organisation, il a été nécessaire au préalable d'"identifier les coûts de la prise en
charge", a ajouté le Dr Brunner. "Il était essentiel d'élaborer le modèle médico-économique
avant de lancer l'expérimentation, surtout pour des établissements en difficulté financière,
pour que chacun puisse être rémunéré à la hauteur de son engagement".
Le rt-PA, médicament thrombolytique indiqué dans l'AVC à la phase aiguë, "ne possède pas
de financement en propre, il est intégré dans le forfait pour les UNV", soit le GHS (groupe
homogène de séjours) pour le paiement du séjour et le supplément pour soins intensifs.
L'ARS a commencé par identifier "les établissements sans UNV mais avec du personnel
formé au diagnostic et à l'administration du rt-PA aux urgences, c'est-à-dire selon des critères
de qualité des soins pour les patients", explique le Dr Brunner.
"Le modèle a fait l'objet de discussions avec les établissements et une convention a été signée.
Il n'y a pas d'obligation, l'hôpital adhère au projet. C'est un scénario gagnant-gagnant. Mais il
ne peut s'appliquer qu'avec un personnel suffisant", notamment paramédical pour initier la
rééducation en court séjour. Un tel système permet aussi d'"inciter les établissements à
recruter" du personnel afin de s'engager dans cette organisation des soins.
TROIS SCENARIOS POSSIBLES
Le modèle prévoit trois scénarios de thrombolyse hors UNV. Dans le premier cas, le patient
est thrombolysé au CH puis transféré dans l'UNV du CHU et comme il récupère rapidement,
il sort directement sans retourner au CH.
"Cette situation s'est débloquée en janvier lorsque l'ATIH [Agence technique de l'information
sur l'hospitalisation] a modifié ses règles de codage dans le cadre de l'amélioration du
parcours de soins", a indiqué le Dr Brunner. Dans le cadre du Plan AVC, il est possible à
présent de "rémunérer les deux établissements sans mouvement d'argent", le CH pour avoir
effectué le bilan et l'imagerie cérébrale, et le CHU pour l'administration du rt-PA, les
consultations de neurologie et de radiologie et le supplément soins intensifs.
Le deuxième scénario, le plus fréquent, prévoit que le patient retourne au CH où il a été
thrombolysé après son passage en UNV. "Une équipe a été formée donc on essaie de le
renvoyer au CH", insiste le Dr Richard. Le patient y retourne "seulement s'il n'y a pas de perte
de chance", ajoute le Dr Brunner.
Dans ce cas, l'UNV touche le forfait pour le séjour et le supplément soins intensifs mais
comme elle n'a pas administré le rt-PA, elle rembourse son coût au CH qui a réalisé les
premières étapes de la prise en charge, soit entre 750 et 1.350 euros, précise-t-elle.
Enfin, dans la dernière situation, toute la prise en charge aiguë se déroule au CH. "Cette
procédure est la moins fréquente: le patient n'a pas accès à l'UNV par manque de place ou
parce que la famille ne souhaite pas le transfert, quand le patient est âgé, par exemple",
explique le Dr Richard.
Comme l'UNV n'a pas accueilli le patient, aucune rémunération n'est prévue mais dans le
modèle lorrain, "le CH rembourse une consultation de neurologue et une consultation de
neuroradiologue à l'UNV car elle a apporté son expertise par télémédecine", indique la
référence AVC.
Un groupement de coopération sanitaire (GCS), attenant au CHU, fournit le matériel
informatique, notamment pour "alléger" les astreintes auxquelles participent les cinq
médecins neurologues, spécialisés dans le vasculaire, du CHU de Nancy.
Plus de 70 patients ont été traités par thrombolyse depuis juillet 2012 dans les CH de Bar-leDuc et de Verdun grâce à la télémédecine. Le CH de Neufchâteau (Vosges) doit rejoindre le
dispositif au printemps 2014. Le maillage du territoire est prévu fin 2014, ajoute le Dr
Richard.
Ce modèle sera évalué au bout de six mois de fonctionnement, avec des résultats d'analyse
disponibles en février-mars 2014, afin d'identifier d'éventuelles difficultés ou des dépenses
non identifiées au préalable, indique la référente AVC de l'ARS Lorraine. /ld/mb
Source: http://www.ticsante.com/Tele-AVC-la-remuneration-des-etablissements-sans-UNVdoit-etre-clarifiee-NS_1643.html#ixzz2lqpmxXIX