inscription prealable

INSCRIPTION PREALABLE
BALARUC LES BAINS, le 21 février 2017
ETABLISSEMENT THERMAL
Services Inscriptions Préalables
34540 BALARUC LES BAINS
Référence
LIEHN MIREILLE
44, chemin des Fonds
69110 STE FOY LES LYON
: IN13-00488
MADAME,
Nous accusons réception de votre réservation en date du 12/09/2013 pour une cure de type "Rhumatologie
".
Nous vous demandons de bien vouloir nous retourner cette fiche d'inscription préalable dûment remplie, sous
10 jours maximum, accompagnée d'un versement de 70,00 euros d'avance sur réservation par personne (ou
2x50 euros pour un couple domicilié à la même adresse).
Cette avance sur réservation conditionnera votre inscription définitive, les sommes versées seront déduites
dès votre arrivée et une confirmation d'inscription vous sera envoyée dès réception.
Dans cette attente, nous vous prions d'agréer,MADAME, l'expression de nos sentiments dévoués.
Cure souhaitée
Rhumathologie Hesperides
Du
Au
04/08/2014
23/08/2014
Etablissement
HESPERIDES
NB : Le versement de 70€ d'avance sur réservation ne s'applique pas aux assurés sociaux dont la prise en charge est
à 100%. (La photocopie de celle-ci est à fournir à la réservation)
Informations importantes
pour la cure
Votre N° de tel
:
Nom Médecin Prescripteur
:
Prénom Médecin
Adresse Médecin
:
:
CP :
Ville
:
MODE DE REGLEMENT DU DOSSIER
CHEQUE BANCAIRE à l'ordre de "Etablissement Thermal de Balaruc-les-bains"
(Ne pas porter d'annotation au dos du chèque)
MANDAT
CARTE BANCAIRE (Hors American Express)
Cryptogramme*
Expire le :
Le cryptogramme visuel d'une carte bancaire se trouve au dos de la carte (ce sont les trois derniers numéros inscrits). Ce cryptogramme est
obligatoire dans les transactions en ligne en France depuis le 01 juillet 2005.
BON POUR ACCORD A RECEPTION, DE DEBITER MA CARTE BANCAIRE DU MONTANT A REGLER.
Signature