docAutorisation de débit par Carte Bancaire
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Autorisation de débit par Carte Bancaire
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT PAR CARTE BANCAIRE J’autorise l’agence : TROPICALEMENT VOTRE à débiter ma carte bancaire dont les références sont mentionnées ci-dessous, En règlement de (référence voyage / destination) ________________________ Montant à débiter _______________ euros Nom de la banque ________________________________________________ Type de carte bancaire (Visa / Mastercard, etc.) _________________________ Nom et prénom du titulaire __________________________________________ Numéro de la carte bancaire ________________________________________ Date d’expiration _______________ Cryptogramme (3 derniers chiffres au dos de la carte) ___________________ Date et Signature : 43 rue Basfroi, 75011 PARIS, France - Tél. : +33 (0)1 43 70 99 55 - Fax : +33 (0)1 43 70 99 77 96 rue Pierre Corneille, 69003 LYON, France - Tél. : +33 (0)4 72 32 26 89 - Fax : +33 (0)4 72 32 25 02 E-mail : [email protected] - Site Internet : www.tropicalement-votre.com Organisateur de Voyages - SARL au capital de 80 400 € - RCS Paris B 389 626 359 Licence IM075100393 - TVA FR 86 389 626 359 - Siret 389 626 359 00035 - APE 7911Z Garantie Financière APS - Assurance Responsabilité Civile Axelliance contrat n° 086758862
