Diabete gestationnel

DIABETE GESTATIONNEL
D’après l’atelier animé par le Dr Marc UZAN Hôpital DUCUING
Journées de biologie de Toulouse juin 2010
Présenté par Claude ODENT
I. DEFINITION
1. Définition de l’OMS
« le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une
hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la première fois pendant
la grossesse, quelque soit le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum »
2. Les limites de cette définition
Mélange les femmes déjà diabétiques de type I ouII, connues ou non, et qu’il faudrait prendre
en charge dès le début de la grossesse et
Les diabètes gestationnels déclenchés PAR la grossesse.
3. Conséquences et attitude
Le problème diagnostique n’est pas le même.
Il est impératif de faire une glycosurie dès le début de la grossesse qui mettra en évidence un
diabète préexistant.
Le DG s’installe au 2ème trimestre de la grossesse d’où les épreuves diagnostiques réalisées au
6ème mois de grossesse.
II. PHYSIOPATHOLOGIE
1. La grossesse est un état de tolérance du « non-soi » fœtal proche d’une
corticothérapie. Pendant la grossesse, la sensibilité de la femme à l’insuline
diminue par effet gluco-cortico-mimétique de la HLP ( hormone lactogène
placentaire). Si la femme ne peut pas augmenter suffisament sa sécrétion
d’hormone hypoglycémiante, l’insuline, elle développe une intolérance
glucidique ou D.G.
2. Chez la mère : prévalence du D.G en France métropolitaine 3 à 5%, 14% à la
Réunion. Directement corrélé à la prévalence du diabète de type II.
2 types de patientes exposées :
- femmes très insulino-résistantes et en surpoids.
- femmes minces et insulino-péniques, difficiles à repérer.
Risques accrus de prééclampsie.
Risque de développer ultérieurement un diabète X5
3. Chez le fœtus : afflux de glucose provenant du sang maternel. Mais comme le
pancréas du fœtus est normal, il secrète de l’insuline avec ses effets
ANABOLISANTS d’où un fœtus trop grand, trop gros et avec dystrophie des
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épaules. C’est la MACROSOMIE FŒTALE. Et il va faire une hypoglycémie
profonde à la naissance ( arrêt de l’apport de sucre maternel et excès
d’insuline)
III. LES DIFFERENTS DEPISTAGES
Pas de consensus international.
2 attitudes : dépistage ciblé (femmes en surpoids ou antécédents diabétiques ; antécédents de
tableau de DG et ses risques ou conséquences)
dépistage PRESQUE systématique : c’est le choix de la France.
Mais il exclut les femmes de moins de 25 ans et plus de 18 ans, sans antécédent personnel ou
familial ni facteur de risque connu.
Ce qui exclut 10% des femmes enceintes et passe à côté des insulino-péniques.
IV. PRECONISATIONS DE SUIVI PENDANT LA GROSSESSE
1. Quand : au 6ème mois : car développement de l’insulinorésistance à partir du
6ème mois et permet d’agir avant que la macrosomie fœtale s’installe. Mais peut
être fait au 1er trimestre s’il y a déjà eu un DG ou chez les femmes à haut
risque ( antécédents d’éclampsie, de mort foetale…)
2. Quel(s) test(s) : en France O’SULLIVAN en première intention ; complété par
une HGPO si perturbé alors que la recommandation OMS est une HGPO avec
75g de glucose.
3. Seuils de risque de DG. C’est le gros « hic ». Les critères de DG sont des
critères historiques ( 1923 ) de risque ultérieur pour la mère. Actuellement on
recherche le risque immédiat pour mère- fœtus. On sait seulement que plus le
déséquilibre glycémique est important, plus le risque materno-fœtal est élevé.
Et le risque de DG n’a rien à voir avec le risque majeur du diabète hors
grossesse qui est la rétinopathie qui se manifeste à partir de 1.26g/l de glucose
d’où le seuil de diabète défini par l’OMS à 1.26g/l Conséquences : il existe 2
seuils pour le O’Sullivan, 7 pour l’HGPO 75g et 2 pour l’HGPO 100g.
4. Et le dosage de la glycémie dans les années 60 n’avait rien à voir avec les
dosages actuels. Si les études étaient refaites on fixerait des seuils plus bas. Il y
a eu des recalculs des seuils pour tenir compte de la faible spécificité des
dosages de l’époque.
5. Proportionnalité :
Test de O’SULLIVAN : valeur seuil recommandée en France : 1.30g/l Plus
le test est perturbé, plus l’HGPO sera perturbée et plus le risque materno-fœtal
est grand. Mais pour les valeurs proches du seuil (1.30 à 1.40 g/l) les 2 tests ne
sont pas superposables. Pourquoi ce seuil :
à 1.30g/l on a100% de sensibilité donc pas de faux négatif mais 98% de
faux positifs.
à 1.35g/l on a 98% de sensibilité, donc 2% de faux négatifs ce qui est
acceptable.
à 1.40g/l on n’a que 92% de sensibilité donc on passe à coté de 8% des DG
ce qui est inacceptable.
à 2g/l ce n’est pas la peine de faire une HGPO. Le diagnostic de DG est
déjà porté.
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V. LA GLYCEMIE A JEUN
Par assimilation, on peut dire que toute glycémie à jeun supérieure à 1.26 g/l signe un diabète.
Et on doit traiter en parallèle le diabète chez la mère et le diabète gestationnel chez le fœtus.
VI. TEST DE O’SULLIVAN
1. Glycémie à jeun < 0.95 g/l et < 1.30 g/l à 1 H : pas de DG
2. Glycémie à jeun < 0.95 g/l et > 1.30 g/l à 1 H : faire HGPO 100g
3. Glycémie à jeun < 1.26 g/l et < 1.30 g/l à 1 H vérifier si à jeun à T0 et faite
HGPO 100 g.
4. Glycémie à jeun > 1.26 g/l et/ou 2g/l à 1 H : DG certain, pas d’HGPO
5. Une glycémie à jeun > 0.95 g/l chez une femme enceinte est déjà anormale. Le
taux de sucre chez la femme enceinte est normalement < 0.85 g/l.
6. Contrairement au test « historique » le O’SULLIVAN doit se faire
impérativement à jeun.
7. En cas de vomissements, rendre la glycémie à jeun, ne pas renouveler le test
mais suggérer une glycémie post-prandiale post petit déjeuner standardisé.
VII. HGPO 100G
Impérativement à jeun, le matin, 100g de glucose et pas d’un autre sucre, dilué dans 250ml
d’eau non gazeuse, à boire en moins de 10mn.
Rester pendant toute l’épreuve en position semi couchée.
Les valeurs seuils :
T0 : 0.95 g/l
T1 : 1.80 g/l
T2 : 1.55 g/l
T3 : 1.40 g/l
Historiquement, on ne posait le diagnostic de DG que avec 2 valeurs anormales.
Avec les techniques de dosage modernes de la glycémie, 1 seule valeur anormale pourrait
suffire pour conclure à un DG.
On peut répondre :
« absence de DG » si toutes les valeurs sont inférieures au seuil.
« une valeur est anormale et montre une intolérance au glucose » si une valeur est augmentée
au-delà du seuil.
« DG » si 2 valeurs T1,T2,ou T3 sont anormales
si T0 > 1.05 g/l et T1,2 ou 3 > 2 g/l « cette valeur élevée doit inciter à poursuivre la
surveillance »
En cas de vomissement précoce, rendre seulement la glycémie à jeun
Si vomissement à la 2ème heure, test ininterprétable.
Si vomissement au-delà, interpréter sur T1.
Conseiller de refaire un To et 2 heures après le petit déjeuner.
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Ou mieux : faire un cycle glycémique
VIII. HGPO 75G
Il n’y a pas de consensus international.
En France, on utilise généralement les valeurs seuils du O’Sullivan : 0.95 g/l à jeun et 1.40 g/l
2 h après ingestion du glucose.
Lorsque le test est réalisé hors grossesse, il faut prendre le seuil consensuel de diabète à 1.26
g/l à jeun et > 2 g/l à 2 h. qui définissent le risque de microangiopathie, surtout rétinienne.
Mais si le patient se situe entre : 1.10 g/l < <1.26 g/l à jeun et 1.40 g/l < <2 g/l à 2h, il y a
intolérance aux hydrates de carbone et risque de macroangiopathie.
Les 2 risques pour un diabétique sont de devenir aveugle et de perdre ses orteils.
IX. ALTERNATIVES AUX TESTS PRECEDENTS
Utilisés en cas de vomissements ou de refus des tests.
1) Glycémie à jeun et post prandiale ;
2) Mieux : glycémie à jeun et 2 heures après le petit-déjeuner car c’est la situation
la plus défavorable pour le patient avec une quantité de sucre ingérée peu
importante et qui mobilise peu les réserves en insuline et met en évidence
facilement une intolérance au glucose avec beaucoup de faux positifs mais peu
de faux négatifs.
3) Encore mieux : standardiser le petit déjeuner : ½ baguette, beurre, confiture et
un bol de lait apportent 50g de glucides. Par comparaison 1 grosse assiette de
pâtes, 2 tranches de pain et un fruit amènent 100g de glucides.
4) Le cycle glycémique n’apporte rien de plus.
5) Hémoglobine glyquée à ne prescrire que s’il y a suspiçion d’un diabète ayant
débuté en début de grossesse pour faire le point. La fructosamine ne doit être
prescrite que chez la femme diabétique avant la grossesse et déjà suivie par ce
paramètre.
X. SURVEILLANCE PENDANT LA GROSSESSE
Après la mise en place d’un régime.
Par cycle glycémique : 8h / 10h / 14h.
Dans toutes les formes de cycle glycémique, la valeur à jeun doit être < 0.95 g/l et en postprandiale < 1.20 g/l.
A répéter tous les 15 jours.
Mise sous insuline au-delà de 1.20 g/l
XI. SURVEILLANCE APRES L’ACCOUCHEMENT
Le diabète gestationnel est prédictif de la survenue ultérieure d’un diabète de type 2
( risque multiplié par 5 ) mais parfois aussi d’un diabète de type 1 après un post-partum
silencieux.
Donc toujours faite au moins une glycémie à jeun + post-prandiale entre 3 et 6 mois après
l’accouchement et en cas de doute une HGPO 75 g avec des résultats < 1.10 g/l à jeun et <
1.40 g/l à 2h.
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