Medecins Vigies : GLYCEMIE ABERRANTE POUR LA PREMIERE

GLYCEMIE ABERRANTE POUR LA PREMIERE FOIS
sur base d’une glycémie > 126 mg/dl (à jeun) ou > 140 mg/dl
(au hasard chez un patient pas encore connu comme
diabétique)
patient 1 votre référence (p.ex. initiales) .............................................
date de naissance
. . / . . / . . . .
sexe (H/F)
appartenant à la pratique (O/N)
patient 2 votre référence (p.ex. initiales) .............................................
date de naissance
. . / . . / . . . .
sexe (H/F)
appartenant à la pratique (O/N)
Mesure de la glycémie (type, valeur et date)
patient 1
à
....
patient 2
à
....
jeun
mg/dl
jeun
mg/dl
au
.
au
. .
hasard
/ . . / 2 0 0 5
hasard
/ . . / 2 0 0 5
Raisons de la mesure de la glycémie (plusieurs réponses possibles)
patient n°
1
2
facteurs de risque
A taille
préciser (en cm) . . . . . . . .
B poids
préciser (en kg) . . . . . . . .
C tour de taille
préciser (en cm) . . . . . . . .
D diabète chez un membre de la famille du 1er degré
E antécédent de diabète gestationnel
F antécédent enfant dont poids à la naissance > 4,5kg
G antécédent d’hyperglycémie de stress (1)
H hypertension traitée
I fumeur actuel / ex-fumeur (arrêt dans les 12 mois)
J cholestérol tot > 180 et /ou triglycérides > 150 mg/dl
K antécédents problèmes cardiovasculaires (2)
L traitement chronique aux corticoïdes
M autre (préciser) : patient 1 : ..............................................................
patient 2 : ..............................................................
symptômes qui peuvent indiquer le diabète (3)
autres raisons
1 check-up
2 pré-opératoire
3 autre (préciser) : patient 1 : ..............................................................
patient 2 : ..............................................................
suspectez-vous un diagnostic final de diabète (O/N) ?
1 détectée à l’occasion d’une intervention, hospitalisation, situation de stress, .
2 angine de poitrine, intervention coronaire, infarctus du myocarde, ACV, . . .
3 sensation de soif, infections urinaires récidivantes, impotence, ballanite, . . .