FICHE D`INSCRIPTION EXAMEN BRIGADIER DE

FICHE D'INSCRIPTION EXAMEN BRIGADIER DE POLICE
SESSION ….......: (année..........)
SGAP ou SATP d'affectation (SGAP et SATP PAYEUR) :
ETAT CIVIL
* Madame
 Mademoiselle
AUTRES RENSEIGNEMENTS
 Monsieur
MATRICULE
0
*Nom de naissance :
*DIRECTION D'AFFECTATION :
*Prénom usuel :
DCCRS DCPJ PP DCSP DCRI DCPAF DGPN
DRCPN Autres :
*Nom de votre service :
Nom marital :
*Date de naissance :........../........../..........
*Adresse de votre service :
Sous la forme jj/mm/aaaa
*Lieu de naissance :
*Code postal :
*Pays de naissance :
*Commune :
*Département de naissance :
*Tél. professionnel :
*Adresse personnelle :
*E-mail professionnel :
*Commune :
*Grade
*Code postal :
*Pays :
*Pays :
*Date d'entrée dans la police nationale :........../........../..........
Sous la forme jj/mm/aaaa
Téléphone :
*Date de titularisation gardien de la paix : …....../........./.........
Adresse électronique :
Gendarme en détachement :
*Date de nomination au grade de gendarme :......../......../........
(à l'issue de la formation)
Diplôme scolaire le plus élevé :
Sous la forme jj/mm/aaaa
Sous la forme jj/mm/aaaa
*Position administrative :
Travailleur handicapé : OUI
 activité (ou mise à disposition)
 détachement  hors cadre
 congé parental ou congé de présence parentale
 service national ou activité dans la réserve
opérationnelle
Demande d'aménagement d'épreuve : OUI
 NON
 OUI
 NON
*Avez-vous déjà suivi une formation qualifiante pour cet examen ?  OUI
 NON
* Mention obligatoire
1
NON
Si vous avez répondu « oui », veuillez prendre attache avec le
bureau du recrutement de votre SGAP ou SATP
*Je désire m'inscrire en formation pour cet examen :  OUI
*Avez-vous suivi une formation OPJ 16 avant le 01/09/2005 ?
 NON
*Pour le thème professionnel, je choisis le domaine suivant :
 Paix publique
 Investigation
 Renseignement
 Migration-frontières
 Ordre public
NB : ce choix est définitif et ne pourra être modifié après la date de clôture des inscriptions
*Je soussigné(e), …......................................................., certifie sur l'honneur que les renseignements
figurant sur le présent imprimé sont exacts et me déclare averti(e) que toute déclaration inexacte serait
susceptible de me faire perdre le bénéfice d'une éventuelle admission à la qualification de brigadier.
*Je reconnais également avoir pris connaissance de la note d'information annexée à la fiche d'inscription.
Fait à…...................................................................., le…......................................................................
SIGNATURE :
IMPORTANT : Vous recevrez en retour cet accusé réception de prise en compte de votre inscription dès
que votre dossier aura été reçu par le bureau du recrutement du SGAP ou du SATP dont vous relevez.
A cet effet, vous devez joindre impérativement une enveloppe pré-timbrée indiquant votre adresse.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MERCI DE BIEN VOULOIR COMPLETER LES MENTIONS CI-DESSOUS
ACCUSE RECEPTION DE PRISE EN COMPTE DE VOTRE DOSSIER D'INSCRIPTION
Mme / Mlle / M. (rayer les mentions inutiles)
Nom...................................................................Prénom..........................................................................
Le bureau du recrutement du SGAP ou du SATP …..............................................................a enregistré
votre dossier d'inscription, le.......... /........../..........sous le numéro......................................
Votre dossier va faire l'objet d'une vérification avant d'être validé. Toute décision de rejet vous
sera notifiée.
CACHET du BR du SGAP ou du SATP
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