ANNULATION VOYAGE

Formulaire de déclaration de sinistre
ASSISTANCE RAPATRIEMENT
Contrat 4.091.783/001
En cas de besoin d’assistance, contactez immédiatement le 01 49 02 46 70.
Tous les termes qui apparaissent soulignés avec la première lettre en majuscule sont définis au chapitre 2 des
Conditions Générales.
VOS COORDONNEES
N° de souscription (figure sur le Certificat de Garantie) :
Formule souscrite :

Essentiel

Premium
Nom de l’Assuré :
Prénom de l’Assuré :
Adresse :
Téléphone :
CP _ _ _ _ _ _ / Ville :…………………………………………………
Date du Voyage
Du
/
/
Date du Sinistre :
Le
/
/
au
E-mail :
/
/
LA DES CRIP TION DETAILLEE DES CIRCONS TANCES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LES DOCUMENTS NECES S AIRES A VOTRE DECLARATION (à joindre à cette déclaration)
Frais médicaux (remboursement)
Certificat médical du médecin indiquant la pathologie du patient, factures médicales, feuilles de soins, original
des bordereaux de remboursement de la sécurité sociale ou de l’organisme complémentaire.
Vol, perte, destruction de Bagages (Formule Premium)
En cas de perte ou de Vol des Bagages :
 Copie du dé pôt de pla inte , e n ca s de Vol, effectué auprès des autorités locales compétentes, le jour même ou
au plus tard dans les 48 heures qui ont suivi le Vol.
 Copie de la dé cla ra tion de pe rte , Vol, détérioration totale ou partielle des Bagages, effectuée auprès du
transporteur aérien ou de l'hôtelier à qui les Bagages avaient été confiés.
Retard de Bagages (Formule Premium)
 Tout document justificatif émanant de la compagnie aérienne sur laquelle l'Assuré a voyagé, attestant du retard
de plus de 24 heures de ses Bagages.
DMC AIG – Décembre 2014
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AIG Europe Limited, société au capital de 197 118 478 livres sterling, immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles
sous le numéro 01486260. Siège social: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, London EC3M 4AB, United Kingdom.
Succursale pour la France Tour CB21-16 place de l’Iris 92400 Courbevoie.
 Les factures et justificatifs originaux des Biens de première nécessité, vêtements et articles de toilette achetés
par l'Assuré, tous les documents originaux et informations justifiant le motif de sa demande.
Retard de transport (Formule Premium)
Avion, train, bateau, car
 Tout docum e nt jus tifica tif é m a na nt de la com pa gnie de tra ns port a ve c la que lle l'Assuré a voyagé, attestant du
retard de transport.
 Le s fa cture s e t jus tifica tifs originaux des frais de repas, rafraîchissement, hôtel ou frais de transfert engagés
par l’Assuré.
Interruption de Voyage (Formule Premium)
 La fa cture origina le de s pre s ta tions te rre s tre s non utilis é e s é ta blie pa r le Prestataire.
Tous les documents originaux et informations justifiant le motif de la demande de l'Assuré.
Responsabilité civile vie privée (Formule Premium) :
 Une dé cla ra tion s ur l'honne ur m e ntionna nt le dé ta il de s circons ta nce s e t cons é que nce s .
 Toute s corre s ponda nce s , é crits , s omm a tions, plis judiciaires ayant trait au Sinistre.
 Toute s pours uite s , e nquê te s dont l'Assuré peut faire l'objet en relation avec le Sinistre déclaré.
Individuelle accident (Formule Premium)
 Une dé cla ra tion s ur l'honne ur re la ta nt de m a niè re dé ta illé e le s circonstances de l'Accident et le nom de témoins
éventuels et, le cas échéant, le procès verbal des autorités locales compétentes établissant les circonstances
de l'Accident. En cas d'accident de la circulation, il convient de préciser si l'Assuré était conducteur ou
passager du véhicule.
 En cas de décès de l’Assuré :
- Un acte ou bulletin de décès.
- Un certificat médical constatant et précisant la cause du décès.
- Une fiche individuelle d’état civil certifiée conforme pour chacun des bénéficiaires ou ayants droit.
En cas d'Invalidité Permanente :
- Un certificat médical de constatation initiale.
- Une notification d'invalidité de la Sécurité Sociale constatant l'Invalidité Permanente.
VOS DECLARATIONS
 J’autorise votre Médecin Conseil à obtenir tout renseignement d’ordre médical relatif à ma maladie, auprès
des médecins et/ou des établissements hospitaliers.
 J'accepte la collecte et le traitement des données relatives à ma santé recueillies dans la présente
déclaration de sinistre, pour les nécessités de gestion et de suivi des sinistres, dans les conditions
précisées ci-dessous*.
Important : Si vous souhaitez un remboursement par virement bancaire, veuillez joindre votre R.I.B.

Je certifie que les informations contenues dans ce formulaire sont exactes.
A
Le
/
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Signature :
DMC AIG – Décembre 2014
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AIG Europe Limited, société au capital de 197 118 478 livres sterling, immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles
sous le numéro 01486260. Siège social: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, London EC3M 4AB, United Kingdom.
Succursale pour la France Tour CB21-16 place de l’Iris 92400 Courbevoie.
Envoyez ce formulaire signé ainsi que les documents nécessaires listés ci-dessus :
•
Par courrier
AIG Europe Limited
Service Sinistres Assurances de personnes
Tour CB21
16 Place de l’Iris,
92040 Paris La Défense Cedex.
•
Par e-mail : [email protected]
*Les données à caractère personnel recueillies par l’assureur sont collectées afin de permettre la gestion
des sinistres. Ces données sont susceptibles d’être communiquées aux mandataires de l’assureur, à ses
partenaires, prestataires et sous-traitants. Pour cette même finalité, elles peuvent être transférées en
dehors de l’Union Européenne. Afin d’assurer la sécurité et la protection adéquate des données à
caractère personnel, ces transferts ont été préalablement autorisés par la CNIL et sont encadrés par des
garanties. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, les droits d’accès, de rectification et
d’opposition pour motifs légitimes des personnes concernées peuvent être exercés en contactant
l’assureur à l’adresse suivante : AIG Europe Limited – Tour CB21 – 16 place de l’Iris – 92400 Courbevoie,
en joignant leurs nom, prénom, adresse, si possible leur référence client ainsi qu’une copie de leur pièce
d’identité.
La politique de protection des données personnelles de l’assureur est accessible sur son site à l’adresse
suivante : http://www.aigassurance.fr/protection-des-donnees-personnelles_3941_570685.html
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AIG Europe Limited, société au capital de 197 118 478 livres sterling, immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles
sous le numéro 01486260. Siège social: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, London EC3M 4AB, United Kingdom.
Succursale pour la France Tour CB21-16 place de l’Iris 92400 Courbevoie.