Formulaire de déclaration de sinistre

Formulaire de déclaration de sinistre
ASSURANCE LOCATION VACANCES
Contrat 4.091.781
Tous les termes qui apparaissent soulignés avec la première lettre en majuscule sont définis au chapitre 2 des
Conditions Générales.
VOS COORDONNEES
N° de souscription (figure sur le Certificat de Garantie) :
Formule souscrite :

Essentiel

Premium
Nom de l’Assuré :
Prénom de l’Assuré :
Adresse :
Téléphone :
CP _ _ _ _ _ _ / Ville :…………………………………………………
Date du Voyage :
Du
/
/
Date du Sinistre :
Le
/
/
au
E-mail :
/
/
LA DES CRIP TION DETAILLEE DES CIRCONS TANCES
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LES DOCUMENTS NECES S AIRES A VOTRE DECLARATION (à joindre à cette déclaration)
Mesures particulières a prendre pour la garantie annulation ou modification de Voyage
L’Assuré ou son représentant doit prévenir immédiatement, sauf cas fortuit ou de force majeure, le Prestataire, de
son impossibilité d’effectuer son Voyage. En effet, le remboursement du Voyage est calculé par rapport au
barème d'annulation en vigueur à la date de la première constatation de l’évènement entraînant la garantie.
Annulation ou modification de Voyage et arrivée retardée
 La cause de l'annulation (Maladie, problèmes professionnels…), et ses éléments justificatifs tels que certificats
médicaux ou convocations au Tribunal,
Les nom et adresse du Prestataire,
La facture d'inscription au Voyage ou le contrat de location.
Interruption de Voyage
 La facture originale, établie par le Prestataire, indiquant les frais d’Hébergement correspondant à la période à
laquelle l’Hébergement n’a pas été utilisé,
Les éléments justificatifs de la cause de l’interruption du Voyage.
Responsabilité civile villégiature
 Une dé cla ra tion s ur l'honne ur m e ntionna nt le dé ta il de s circons ta nce s e t cons é que nce s .
 Toute s corre s ponda nce s , é crits , s omm a tions , plis judicia ire s a ya nt tra it a u Sinistre.
DMC AIG – Décembre 2014
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AIG Europe Limited, société au capital de 197 118 478 livres sterling, immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles
sous le numéro 01486260. Siège social: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, London EC3M 4AB, United Kingdom.
Succursale pour la France Tour CB21-16 place de l’Iris 92400 Courbevoie.
 Avis e r, é ga le m e nt de toute s pours uite s , enquêtes dont l'Assuré peut être l'objet en relation avec le Sinistre
déclaré.
Bris de matériel de camping (Formule Premium)
 Fa cture de s fra is de loca tion de ma té rie l é quiva le nt de re mpla ce m e nt.
Relogement suite à inondation ou tempête (Formule Premium)
 J us tifica tifs d’
é va cua tion du ca mping pa r le s a utorité s compé te nte s , la dire ction du ca m ping, police , pompie rs ,
autorités communales.
Les factures de Biens de Première Nécessité remplaçant les affaires personnelles détruites,
Frais médicaux (remboursement) (Extension Assistance si souscrite dans formule Premium)
 Ce rtifica t m é dica l du m é de cin indiqua nt la pa thologie du pa tie nt, fa cture s mé dica le s , fe uille s de s oins , origina l
des bordereaux de remboursement de la Sécurité Sociale ou de l’organisme complémentaire.
VOS DECLARATIONS
 J’autorise votre Médecin Conseil à obtenir tout renseignement d’ordre médical relatif à ma Maladie, auprès
des médecins et/ou des établissements hospitaliers.
 J'accepte la collecte et le traitement des données relatives à ma santé recueillies dans la présente
déclaration de Sinistre, pour les nécessités de gestion et de suivi des Sinistres, dans les conditions
précisées ci-dessous*.
Important : Si vous souhaitez un remboursement par virement bancaire, veuillez joindre votre R.I.B.

Je certifie que les informations contenues dans ce formulaire sont exactes.
A
Le
/
/
Signature :
Envoyez ce formulaire signé ainsi que les documents nécessaires listés ci-dessus :
•
Par courrier
AIG Europe Limited
Service Sinistres Assurances de personnes
Tour CB21
16 Place de l’Iris,
92040 Paris La Défense Cedex.
•
Par e-mail : [email protected]
*Les données à caractère personnel recueillies par l’assureur sont collectées afin de permettre la gestion
des sinistres. Ces données sont susceptibles d’être communiquées aux mandataires de l’assureur, à ses
partenaires, prestataires et sous-traitants. Pour cette même finalité, elles peuvent être transférées en
dehors de l’Union Européenne. Afin d’assurer la sécurité et la protection adéquate des données à
caractère personnel, ces transferts ont été préalablement autorisés par la CNIL et sont encadrés par des
garanties. Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, les droits d’accès, de rectification et
d’opposition pour motifs légitimes des personnes concernées peuvent être exercés en contactant
l’assureur à l’adresse suivante : AIG Europe Limited – Tour CB21 – 16 place de l’Iris – 92400 Courbevoie,
en joignant leurs nom, prénom, adresse, si possible leur référence client ainsi qu’une copie de leur pièce
d’identité.
La politique de protection des données personnelles de l’assureur est accessible sur son site à l’adresse
suivante : http://www.aigassurance.fr/protection-des-donnees-personnelles_3941_570685.html
DMC AIG – Décembre 2014
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AIG Europe Limited, société au capital de 197 118 478 livres sterling, immatriculée en Angleterre et au Pays de Galles
sous le numéro 01486260. Siège social: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, London EC3M 4AB, United Kingdom.
Succursale pour la France Tour CB21-16 place de l’Iris 92400 Courbevoie.