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Nom:
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Téléphone:
E-mail:
Police:
Hospital Cash / Certificat médical
Date de naissance:
A. A remplir lisiblement et en caractères imprimés par l’assuré(e):
Coordonnées bancaires de l’assuré(e):
1. Nom du titulaire du compte:
2. Numéro de clearing:
3. Numéro de compte / IBAN:
Consentement pour assurés déclarant un sinistre
En fournissant vos Données Personnelles, qui peuvent inclure des Données Personnelles sensibles, à AIG
dans le cadre de votre déclaration de sinistre et en signant ci-dessous, vous consentez à la collecte et au
traitement (y compris l'utilisation et la divulgation) de vos Données Personnelles comme décrit dans la
Déclaration de Confidentialité jointe à ce formulaire, qui est également disponible sous www.aig.ch/chprivacy-policy. En particulier, vous consentez à la transmission à l'étranger de vos Données Personnelles.
Dans la mesure où vous avez fourni (ou allez fournir) des Données Personnelles à AIG relatives à tout
autre individu, vous certifiez de par votre signature ci-dessous que vous avez informé cet individu du
contenu de la présente Déclaration de Confidentialité et que vous être autorisé à divulguer ses Données
Personnelles à AIG comme décrit dans la Déclaration de Confidentialité.
AUTORISATION:
Par la présente, le/la patient(e) soussigné(e) ou son/sa représentent(e) dispense les médecins traitants du
secret professionnel envers AIG Europe Limited, London. et ses prestataires de service externes.
Lieu et date:
Nom :
Signature:
_____________________
_____________________
_____________________
B. A remplir lisiblement et en caractères imprimés par le médecin traitant ou le centre hospitalier. Il est
impératif d’y apposer le cachet et la signature du médecin.
Veuillez cocher la/les case(s) appropriée(s):
Maladie
Séjour de réadaptation/rééducation/réhabilitation
Accident
autre : _______________________
Date d'entrée:
Date de sortie: ___________
Séjour de moins de 24 heures:
Heure d'entrée:
Heure de sortie: __________
Séjour en soin intensif:
Date d'entrée:
Date de sortie: ___________
1. Durée du séjour hospitalier:
2. Médecin traitant:
3. a) Diagnostic:
b) Traitement
4. En cas d’accident, date et lieu d’accident:
Déroulement:
5. a) Quand la maladie à l'origine de l'hospitalisation
a-t-elle été diagnostiquée pour la première fois? __________________________________
b) Par quel médecin?
Nom et adresse de la clinique:
___________________________________
Important:
Pour tout séjour de plus de 10 jours, la lettre de sortie précisant la date
d'admission et la date de la sortie est exigée.
Questions supplémentaires:
L’accident est survenu:
a) sous l'emprise d’alcool?
oui
non
oui
non
oui
non
oui
non
Si oui, quel dégrée d'alcoolémie:
b) sous l'emprise de drogues?
Si oui, quelle substance:
c) lors d'une pratique sportive?
Si oui, quel sport:
d) en cours du service militaire?
Lieu et date:
Veuillez envoyer le formulaire à:
Cachet du médecin et signature
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