BULLETIN D`INSCRIPTION DUO Mère-Fille
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BULLETIN D`INSCRIPTION DUO Mère-Fille
BULLETIN D’INSCRIPTION DUO Mère-Fille Ecodéveloppement Privilégiez l’inscription par internet ! Inscription possible jusqu’au vendredi 30 septembre Dossard personnalisé jusqu’au 14 septembre Nom de l’équipe = _________________________________________________________________________ PARTICIPANTE 1 : Mère participe à : □ Course □ Marche Nom : __________________________________Prénom :______________________________________________________ Année de naissance : __ __ __ __ Adresse : _____________________________________________________________________________________________ Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ____________________________ Pays : ________________ Tel : ____ ____ ____ ____ ____ Email : _____________________________________________________________________ Cté entreprise/association : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Pour la Course : Obligation d’un Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon N° de licence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nom du Club : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Certificat médical de non contre PARTICIPANTE 2 : Fille participe à : indication à la course à pied en compétition ou licence FFA valable □ Course □ Marche Nom : __________________________________Prénom : ____________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Code postal : _ _ _ _ _ Ville : ____________________________ Pays : _________________ Tel : ____ ____ ____ ____ ____ Email : ___________________________________________ Cté entreprise/association : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon N° de licence : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nom du Club : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ TARIF D’INSCRIPTION : 20 € par Duo (dont 8 € reversés à la Ligue contre le Cancer) Date : Signature : Nous dégageons les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident. Nous avons pris connaissance du règlement de la Strasbourgeoise (disponible sur www.lastrasbourgeoise.eu). WWW.LASTRASBOURGEOISE.EU Comment s’inscrire : Par courrier : Bulletin d’inscription complété à retourner pour le Mardi 27 septembre au plus tard Par internet : sur le site jusqu’au Vendredi 30 septembre à 18h Dans nos locaux : du lundi au vendredi de 10h à 17h jusqu’au Mercredi 5 octobre Place Kléber : - Le Jeudi 6 octobre de 11h à 20h - Le Vendredi 7 octobre à partir de 11h Inscriptions limitées à 20 000 ! Contact : Association des Courses de Strasbourg Europe (ACSE) - 19, rue des Couples 67000 STRASBOURG 03.88.31.83.86 - [email protected] - www.lastrasbourgeoise.eu