LA Rock`n`Run DE MOMMENHEIM

LA Rock’n’Run DE MOMMENHEIM
N° de dossard :
Le 27 JUIN 2015
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
DISTANCE :
5 KM ou
10 KM Tarif unique : 10 €
Chèque libellé à l’ordre de Vaincre La Mucoviscidose.
Tous les participants recevront un t-shirt technique PUMA*.
(Cadre réservé
à l’organisation)
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………..….
Sexe :
F
Taille T-shirt :
M
S
Année de naissance : …………………………………………………….
M
L
XL
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …..…..…….……… Ville : ……….……………………..…..…………………………………………………
Pays : …………..……………………………….. Tel : ….............................................................................
Email : …………………………………………………………………………..…. (envoi d’une confirmation d’inscription)
Comité d’entreprise / association : ………………………………………………………………………………….…..
Pour les licenciés FF Athlétisme et FF Triathlon :
N° de licence : ………………………………………………………………………………………………………………………
Nom du Club : ………………………………………………………………………………………………………………………
Les épreuves de courses à pied sont ouvertes aux licenciés FFA et FF Triathlon, ainsi qu’aux non licenciés,
remplissant les conditions minimales d’âges. Les coureurs devront fournir :
Pour les licenciés : Une copie de leur licence FFA, ou FF Triathlon, d’une licence FSCF, FSGT ou UFOLEP avec la
mention « athlétisme » en cours de validité. (Toute autre licence sportive n’est pas valable).
Pour les non licenciés : Tout athlète non licencié doit fournir un certificat médical original ou une copie de « non
contre-indication de la pratique de la course à pied en compétition » datant de moins d’un an à la date de la course.
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : MARDI 23 JUIN 2015
Obligatoire pour tous :
Je dégage les organisateurs de toute responsabilité
en cas d’accident. J’ai pris connaissance du règlement
de la Rock’n’Run 2015 (disponible sur le site
www.mommenheim.fr et www.le-sportif.com).
Pour les mineurs : J’autorise mon enfant à participer
aux courses de la Rock’n’Run 2015.
Date :
Signature :
INSCRIPTION PAR INTERNET : www.le-sportif.com
INFOS, ENVOI POSTAL ET DEPOT DES INSCRIPTIONS A :
Rock’n’Run – Sébastien STEPHAN – 14 rue des Merisiers – 67670 MOMMENHEIM
Tel : 06.09.64.69.52 - Email : [email protected]
*dans la limite des stocks disponibles