"Non contre-indication à la pratique du judo en compétition

N
MA
R
MER
SECTION JUDO / JUJITSU
VE
L
M/V
ADHESION - SAISON 2015 / 2016
S/L
L/J
RENSEIGNEMENTS
CM
Nom :
CAF
CS
CAUT
Prénom :
Lieu de nais. :
Date de naissance :
M/F
Sexe :
Nationalité :
Adresse :
Tél. dom. :
Tél. portable:
Tél. bureau. :
Adresse E mail :
TARIFS
cotisation + licence
2 heures
3 heures
1 heure
Enfant né en 2008 et 2009 :
Enfant né en 2006 et 2007 :
Enfant né de 2002 à 2005 :
Enfant / adulte avant 2002 :
201 €
GRADE :
4 heures 30
220 €
220 €
229 €
271 €
ATTENTION - TRES IMPORTANT : Le certificat médical est obligatoire et
vous sera demandé dès l'inscription ( en 2 exemplaires ).
Il devra comporter OBLIGATOIREMENT la mention suivante:
"Non contre-indication à la pratique du judo en compétition".
(même si l'adhérent ne participe pas aux compétitions ).
Pour ceux qui ont un passeport sportif, le C.M. doit être sur celui-ci et sur feuille volante.
CNIL / Droit à l'image
- CNIL
Les informations portées sur les formulaires d’inscriptions font l’objet d’un traitement informatisé à l’Association sportive fontenaisienne et sont destinées au
secrétariat de celle-ci afin d’établir des statistiques internes pouvant être communiquées à la Mairie de Fontenay-aux-Roses. En aucun cas vos données
personnelles seront transmises à la commune ou à un tiers en dehors de l’association.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si
vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser à M. MAYO au 01 46 01 98 01.
- Droit à l’image
J’autorise expressément l’Association sportive fontenaisienne, ainsi que les ayants- droit tels que les partenaires et médias, à utiliser les images fixes ou
audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion de mon activité au sein de l’association, et ce pou r une durée illimitée.
Dans le cas d’un adhérent mineur, j’autorise, en tant que parent ou tuteur légal, l’ASF à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles mon enfant pourrait
apparaître, prises à l’occasion de son activité au sein de l’association, et ce pour une durée illimitée.
Attestations
Je soussigné, ……………………………………….… certifie avoir pris connaissance de ce règlement.
autorise (à titre gracieux)
n' autorise pas l'utilisation de mon image/de l'image de mon enfant
autorise mon fils / ma fille…………………...… à pratiquer le judo au sein de l' Association Sportive Fontenaisienne.
Fontenay-aux-Roses, le: …………………………
Association subventionnée par la ville de Fontenay-aux-Roses
Signature: