Cyphoses dégénératives lombaires - Institut de la Colonne Vertébrale

CYPHOSESDEGENERATWESLOMBAIRES
PAR
J.M. VITAL*, J. SENEGAS*,V. POINTLLART*,
F. BAHUET*, T. SCHAVERBAEKE** et M. COQUET***
Le vieillissementde la colonnelombaireestbien connu dansson anatomopathologie. 11 touche de façon concomitante le disque intervertébral et les articulaires
postérieures; f insuffisancemusculairedes haubansprévertébrauxest certainementle
point de départ de cette involution lombaire qui peut entraîner les troublesstatiques
cyphosantsbien connus que sont la cyphoscoliose,
le spondylolisthésisdégénératif.Les
cyphosessénileso\ ostéoporotiques
sont aussibien connueset de situation thoracique.
Nous voudrions insister ici sur un tableau moins connu de cyphosepure lombaire
dégénérativeou arthrogéniqueen tenant compte d'une serie bordelaise de 7 cas et
surtout de l'expériencede 105 cas rapportésau Japon par Takemitsu[181. Apres
avoir delini 1'affection,nous en décrirons les caractéristiquescliniqueset paracliniques
et lespossibilitésthérapeutiques.
La discussionportera surtout sur l'étiopathogéniequi
est loin d'être clairementétablie.
D É F IN IT IoN
La cyphose lombaire dégénérative se delinit comme une perte de lordose
lombaire, sans scoliose ni spondylolisthesis degeneratif associés, consécutive au
vieillissement de la colome vertébrale en dehors de tout contexte rhumatismal
( spondylarthrite ankylosantenotamment) ou infectieux.
Des facteurs positionnels au travail, anatomiques (insuffisance musculaire,
arthrose, ostéoporose) et peut-être génétiquess'intriquent pour constituer ce trouble
statique douloureux et invalidant. notamment à la marche.
C L IN IOU E
Terrain
Les sujetsde plus de 50 ans, des deux sexes,ayant une vie professionnelleles
obligeantà resterlongtempspenchésen avant(8 à l0 heuresparjour), sont les plus
* Unité de PathologieRachidienne(Pr Senegas),Hôpitaldu Tripode,33000
Bordeaux
** Servicede Rhumatologie(Pr Dehais), Hôpital du Tondu,33000
Bordeaux.
*** Laboratoire d'Anatomopalhologie(Pr Vital), Hôpitaldu Tripode,
33000Bordeaux
v
CYPHOSESDEGÉNEMTI VES LOMBAIRES
t47
touchés. Pratiquementtous les patients de la serie japonaise examinésdans des
hôpitaux de région rurale sont des agriculteurs.Dans notre série, 5 des 7 patients
avaient une profession demandant des postures prolongées penchéesen avant (agriculteurs, garagiste). L'atteinte familiale n'est pas décrite par Takemitsu mais dans
notre série, un patient avait une sceur plus âgee et plus déformee que lui. Aucun
patient ne présentait de terrain psychologique particulier pouvant faire évoquer
notanment une conversionde type hysterique[12].
Signes d'appel
Les antécédentsde lombalglessont toujours retrouvés.Elles se situent plutôt au
sommet de la cyphosesanscaractèrediscal. Parfois, la douleur existe aussi au niveau
de I'hypocyphosethoracique.L'augmentationde douleursen lordose signe le point
de départ articulaire postérieur, ainsi que les ténomyalgies et les points de crête
iliaque.
Les radiculalgieswaies ou la claudication intermittente sont exceptionnelles.
Par contre, il existe une dfficulté à la marche avec inclinaison progressivedu
tronc obligeant le patient à s'aider de cannes.
Du fait de la fatigabilité des extenseursdu rachis, le patient a du mal à se
redresseret la marche est rendue encore plus difficile par le port d'un objet. Les
Japonaisont réalisé une étude kinétique au cybex qui confirme cette impression de
latigabilite des extenseurs.
L'exumen pfurique montre
Deboutune déformation du tronc et des membres inférieurs en c ; le bassin est
rétroversé, ies hanches en flessum, l'ensemble de la colonne vertébrale se met en
cyphose: les épineusessont saillantesentre des musclesparavertébrauxatrophiés, la
déformation s'aggrave à la marche par insuffisance des muscles paravertébraux
(fi g . I ).
La position allongée à plat ventre est très inconfortable.
Sur le dos, on note une tension du psoas souvent rétracté, une mobilisation
douloureusedes hanchesdu fait de la coxarthroseretrouvée2 fois sur 7 mais non citée
par Takemitsu. un flessum fixé coxo-fémoral peut aller dans le sensde l'aggravation
de la déformation.
L'examen neurologique aux membres infêrieurs montrera souvent une hyporéflexie en rapport avec l'âge des patients.
Exqmens complémentaires
L'électromyographie
des muscles extenseurset des grands fessiers,toujours
difficile d'interprétation, montre une faible activité surtout des muscles exrenseurs.
Le bilan radiologique
est essentiel.- Sur de grands clichésde prolil, on notera:
la cyphose lombaire, l'hypocyphosethoracique, la rétroversion du bassin et la
verticalisation du sacrum.
Quatre types sont décrits par Takemitsu avec augmentationde ces trois critères
du type 1 au type 4 (fre.2).
r-
148
J.M. VITAL ET COLI"ABOMTEURS
FIc. 1. - a) Analyse de la déformation :
I : insffisance des extenseursdu rachis,
2 : rélraction du psoas.
A : cyphoselombaire.
B : rétroyersiondu bassin.
C : hypocyphosethorqcique.
D: flessum de hanche.
Ftc. l. - b) Déformation clinique
Rc. 2. - Les 4 typesde Takemitsu avec aggravation progressive de la cyphose lombaire et de la rlerlicqlis4'
tion du bassin.
L
CYPHOS
ES DÉGÉNÉMTI VES LOMBAIRES
t49
Sur le plan morphologique, on retrouvera: des pincements discaux surtout
antérieurs (fig. 3a), des tassementscunéiformescorporéaux d'origine porotique, des
signes classiques d'arthrose parfois caricaturaux: hypertrophie des articulaires,
ostéophytesde traction, aspectsde pseudospondylodiscite.
La tomodensitométrie conlirmera ces signes d'arthrose avancéequi, bien souvent, ne serapas compliquéede sténose,ce qui confirme que la cyphosen'est pas une
déformation sténosante.Cet examen renseignerade façon utile sur l'état musculaire :
il est frappant de voir la conservationde la surfaceet de la densité des muscles
Frc. 3. - a) discarthrose localisée en L4-L5 ;
b) dégénérescencegraisseuse diffuse en tomodensitomé\rie.
ru.
150
J.M. VITAL ET COLUBOMTEURS
antérieurs
fléchisseurs
et à I'opposéd'unepart la diminutionde surlacedesextenseurs
(Takemitsu)et surtout la surchargelipidique (fig. 3b) atteignantIe type 2 de
Hadar[8] assezrégulièrement.
L'IRM pratiquéeunefois dansnotresériea surtoutexploréle contenudu canal
particuliersur l'étatdesmuscles.
rachidienmaisne donnepasde renseignement
L E T R AIT E M E N T
Le traitement de cette déformation sévèreet invalidante, dont nous discuterons
l'étiopathogénie, devrait ètre préventif en passant par une information auprès des
professionsexposéeset par la réalisation d'exercices d'étirements des chaînes
musculairesantérieureset de renforcementdes chaînesposterieures[6].
Quand l'affection est constituée,un corset anticyphosanttype Vésinet peut être
proposé[4]. Dans les formesles plus sévères,il faut réaliserun corsetà appui sternal
et avec bonne prise sacréepour tenter de contrecarrer la rétroversion du bassin.
Ce traitement orthopêdique étant mal supporté ou inefficace,il a été proposé 3
fois/7 de réaliser ùne ostllotomie de soustraction pédiculocorporéale, opération
comportant peu de risque neurologique avec 2 obligations : une ablation de coin
osseuxassezlarge pour être suffisammentcorrecteur(1'osteotomiesur 2 corps peut
être proposée) ; une ostéosynthèsetrès étenduevers le haut et vers le bas avec prises
segmentaires
car les contraintessont considérables.
La chirurgiene règlepasle problèmede rétroversiondu bassinet par contre doit
prendre en compte I'arthrosede hancheéventuellementassociée.
DISCUSSION
Pourquoi fait-on une cyphose dégénérative lombaire 7
I1 s'agit là du vrai problèmeet il est sansdoute encoretrop tôt pour proposer
une étiologieprécisepour cette affectionen pleine phasede démembrement.
L'hypothèse
multifactorielle
est la plus vraisemblable.
Le facteur musculaireest au premier plan avec une insuffisancedes chaînes
musculairespostérieureset donc des extenseursdu rachis.
La clinique est essentielleet comprend les éléments caractéristiquesde I'affection; le patient est penché en avant et voit son inflexion antérieure s'aggraverau fur
et à mesure de sa marche ; il n'y a pas d'atteinte des autres muscles de la ceinture
scapulaire ou des membres. Le contexte psychologique normal fait éliminer la
camptocormied'origine hysteriquedécritenotammentpar Rockwood [12] ; associée
à cette faiblessedes extenseurs,on trouvera une activité norrnale du psoas et des
abdominaux et un examen neurologique peu perturbé avec notamment, dans notre
série,absencede radiculalgiecontrairementà celle de Laroche [7], où 3 patientssur
14 sont radiculalgiques.
L'EMG des muscles paravertébrauxa été peu pratique dans notre série car il
s'agit d'un examendouloureux difficilement realisablesur le plan technique et surtout
difftcile d'interprétation ; Laroche trouve autant de lésion neurogèneque myogène.
L--
CYPHOS
ES DÉGÉNÉMTI VES LOMBAIRES
151
La tomodensitométriemontre une dégénérescence
graisseuseseveredes muscles
paravertébrauxavec conservation de la structure des muscles psoas et abdominaux ;
dans la classificationde Hadar, tous les patients sont dans la catégorie2 (plus de 50 %
de la tranche de section musculaire est graisseuse).Pour Laroche, cette dégénérescence graisseusetouche toute la hauteur de la massesacrolombaire; elle aurait une
topographie plus périphérique que les dépôts graisseux observés dans I'arthrose
lombaire sanscyphosequi sont situésà proximité des vertèbres.Pour notre part, nous
avons pu démontrer que ces dépôts graisseuxaugmententen surfaceavec l'âge dans
le cadre de la maladie arthrosique lombaire sans atteindre I'extension observéedans
ces cyphoseslombaires dégénératives.
Anatomopathologie : la microscopie optique reconnaît une adipose massivequi
aura parfois fait douter de la qualité et de I'origine de prélevement. Laroche a
certainementréalisél'étude la plus complète (histoenzymologie,microscopie électronique). Cet auteur note des fibres de type < ragged red fibers ) atteignant 5 % de la
population myocl'taire, ce qui est très au-dessusde la normale et qui signite des
anomaliesmitochondriales.
Il décrit trois casd'imagesde < core-targetoïdes>. Il faut rappeler que nous avons
retrouvé [t:] ctrez des lombalgiques chroniques, parallèlement à la diminution des
fibres de type II, ces core-targetoïdes.
Plus récemmentSimmons[15], dans le cadre
d'une afection d'expressionprincipalement ostéoarticulairecomme la spondylarthrite
ankylosante, montre une atrophie des fibres I et 2 et la présence des cellules
targétoides.Tout se passecomme si les qphotiques présentaientune majoration des
signes rencontrés dans I'arthrose lombaire simple sur le plan clinique, tomodensitométrique, anatomopathologique.Tout le problème est de savoir si ces signessont la
causeou la conséquenced'une non utilisation; cette questionpeut se poser pour le
travail de Simmons.
Tous ces élémentsde discussionpermettentd'éliminer des affectionsmusculaires
qui pourraient donner une séméiologieavoisinante:
- Les myopathies acquises d'origine hormonale (dysthyroïdie, insuflisance
surrénale) ont pu être éliminées (Laroche).
- Dans la polymyositesubaiguëde Nevin t101, il y a atteinteconcomitantedu
psoas.
- Dans l'amyotrophiespinalede revélationtardive décrite par Senatrice[14],
il y a atteinte des 2 membres inférieurs.
- Le syndromecompartimentalaigu (Peck [11]) ou chronique(Styf [17]) est
accompagnéde troubles enzymologiques.
- Les myopathiesmitochondriales(Eymond [5]) donnent des atteintesplus
diffirses.
Le facteuroccupationnel
avectravail penchéen avant est le facteur aggravantl'état
musculaire déficient. Il est retrouvé 5 fois/7 dans notre série; il est de règle dans la
série de Takemitsu mais n'est pas retenu dans celle de Laroche. Les haubans ne
peuvent plus agir, le sujet n'a pour solution que de rester appuyé sur une ou deux
cannesanglaisesou à se mettre en hyp:rextension comme dans certainesmyopathies
du tronc. Stagnara[16], dans son livre sur les < Déformationsdu Rachis), parle de
façon brève de ces cyphoseslombaires et thoracolombairesd'origine arthrosique ; il
Ies expliquepar des positionsassisesde plus en plus prolongéesdansla vie moderne.
Les lésionsostéoarticulaires
vont dans le sensde la cyphose : pincementsdiscaux
antérieursvoire aspectsde pseudospondylodiscites,ostéophytesdisco-corporéauxtrès
marqués, tassementsantérieurs des corps vertébraux ostéoporotiques.Il est intéres-
"L
152
I.M. VITAL ET COLIÀBORATEURS
FIc. 4. -
Cas ayec discarthrosesévèreet étagée.a) de face ; b) de proJil.
sant de noter que catte arthrose cyphosanten'entraînera qu'exceptionnellementdes
sténosescentralesou latérales;la plicaturede la colonne en lordosen'existepas ici.
Laroche sur 14 casnote 4 scolioseset 5 spondylolisthésis
de L4 sur L5 qui n'ont pas
été retrouvés dans notre série. Takemitsu a décrit 4 types de profil selon le degré de
cyphose lombaire, de cyphosethoracique et de verticalité du sacrum.
Le facteurfamilial n'a été retrouvé qu'une fois dansnotre série,mais il est intriqué
avec le facteur professionnel(frère et sceuragriculteurs). Il est beaucoupplus régulier
dans la série de Laroche [7] puisqu'il est retrouvé 10 fois sur 14, mais I'activité
professionnelledes patientsn'est pas specifiée.
Quel traitement proposer ?
Peu de publications font état de solution therapeutique.
Des conseilshygieniquesdans le travail paraissentsouhaitablessi les circonstances professionnellessont retrouvéesaussi régulièrement.
La correction par corset nécessiteune prise pelvienne solide et un appui haut
situéau niveaudu manubrium.
L'ostéotomiede soustractionen L2 le plus souventpermet de gagner 20 % de
lordose en moyenne; ce traitementchirurgicalne seraindique qu'en cas d'échecdu
L-,
CYPHOSE
S DEGENEMTIVES LOMBAIRES
Frc. 5. -
153
Ostéotomiede correcîion. a) radiographie pré-opératoire; b) radiographie post-opératoire.
traitement orthopédique ; il doit répondre à deux principes : ostéotomie de taille
suffisanteet ostéosynthèseétendue et segmentaire(fig. 5).
***
La cyphose lombaire dégénérativeest donc une complication peu connue du
vieillissementvertébral, avec des aspectsmusculairestomodensitométriqueset histologiques caricaturaux de I'arthrose. Une insuffisancedes chaînesmusculairespostérieures ; aggtayêepar des positions penchéesen avant régulièrementretrouvéesdans
des professionsexposées,va pénaliserle sujet dans sa marche. Des étudesfondamentales, notamment sur les muscles érecteursdu rachis, et épidémiologiquesdans les
populations agricoles les plus touchées, devraient permettre de mieux cemer cette
entité nosologique encore mal connue.
SUM M ARY
Lumbar degenerative lcyphosis.- Lumbar degenerativekyphosis is defined as a marked
loss of lumbar lordosis with pelvic retroversion without scoliosis or spondylolisthesis,caused
L
154
J.M. VITALET COLI" BOMTEURS
by degenerative changes in middle-aged and elderly patients. Low back pain and difficult
walking in a forward bending posture are the most classic signs. Weakness of the lumbar
extensor has been proved by clinical, electrical, radiological (CT scan) and histological data.
Curative treatment is obtained with a correcting brace or with vertebral osteotomy. Preventive
treatment will progress with epidemiological studies.
Brnuocnarutt
[1] ANreNsoNA., HEnr-snRcM., HrrryrNc G.8., Grulmy G.- Muscle morphology,
enzymatic activity and muscle strentgh in elderly men : a follow-up stttdy. Muscle and Nene,
1986, 22,585-591. [2] AlnnuN P., BrucHEr8., HlrrnN B., Glsnv P.H., Wpsen M. - A
propos de 3 cas de dystrophie musculaire progressivede I'adulte. Annales Médicalesde Nancy
eî de I'Esr,1983,t 183-186.[3] Drrezro F.A., Banrn R.A., FnnaovsnJ.W. - Acute lumbar
paraspinal
compartmentsyndrome.J. BoneJt Surg.,1991,73A,7,1101-1103.[4] ErsemuaxN
H., Bovor M., Gut-ur C., Mut-or P. - L'utilisation du corset de Vésinet dans le traitement
des scolioses lombaires de l'adulte. Rachis, 1990, 2, 199-210. [5] Enrowo B. - Les
myopathiesmitochondriales.Rev.Prar., 1988, J& 1522-1528. [6] Gr-nr-r-eurr,r,c.r
M., ErstNueuN H., Bovor M. - La scoliose idiopathique à l'âge adulte, rôle de la kinésithérapie. Cai.
Kinésirhér.,1984, 106, 79-94. [1] LanocHE M., DEr-lsr-t,M.8., MezÈnss B., Rescor- A.,
Cexrecnnr- A., Anrtr Ph., Aru-pr J. - Myopathie tardive localiséeaux musclesspinaux : une
causede cyphoselombaire acquisede I'adulte. Revuedu Rhumatisme(à paraître).[8] Halan
H., Golors M., HprrErz M. - Fatty replacement of lower paraspinal muscles normal and
neuromusculardisorders.Ann. J. Radio., 1983, 141,895-898. [9] Marnle M., Hunrvp M.,
Arlnexre H. - Multifidus muscle in patientswith lumbar disc hemiation. Arch. Neurol., 1986,
11,732. [10] NEIrN S.- Two casesofmuscular degenerationoccurring in late adult life.
Quart.J. Med., 1936, t 5l-68.
[11] PEcr D., Nrcnor-ls P.J.,BEenoC., Arr-ENJ.R. - Are there comportmentsyndroms
in some patientswith idiopathic low back pain? Spine, 1983, 11, 468-475. [12] Rocrcwooo
C.A., EIrrnrR.E. - Camptocormia.
J. BoneJtSurg.,1969,51A,553-556.[13] StNtcasJ. L'histoire naturelle du processusdégénératifde la colonne vertébra1e.Praticien du Sud Otrcst,
1987, XI, 16-18. [14] Srnnerruct G. - Données récentessur les amyotrophiesspinales
chroniquesde l'adulte. Sem. Hôp. Paris, 1984, 60,21-31. [15] SrmloNs E.H., GnezreNo
G.P., Hlt.t.rrnn R. - Muscle diseaseas a causeof kyphotic deformity in ankylosing spondylitis.
Spine,1991, 16,8 suppl.351-360.[16] Sreculna P. - Les déformations
du rachis.Masson
Ed., Paris, 1985. [17] Sn'p F., LysEr-l E. - Chronic comportment syndromein the erector
spine muscle. Spin'e, 1981, 12,680-682. [18] Tarclrnsu Y., HARADaY., Iwenena T.,
Mryaltoto M., MrvererE Y. - Lumbar degenerative kyphosis : clinical, radiological and
epidemiologicalstudies.Spine, 1988, 13,11, 1317-1326. ll9l WerroN J.N., Marness F.J. On the classifrcation, natural history and treatment of the myopathies. Brain, 1964, 17,
t69-23t.
L-''