SHOREI RYU KARATE DO

SHOREI RYU KARATE DO
École de karaté traditionnel de Maître René RAMANITRANDRASANA
Site internet www.karatecachan.fr
Fiche d'adhésion saison sportive 2011 / 2012
Nom
Adresse
CP
Prénom
.................................................
Ville
...
Famille N°
...
........................................
 mobile
..............
Né(e) le
Grade
N° adhérent
........................................................................
.....
 fixe
..................................
à
................
@
..............
........................................
Nb/cours
Photo identité
..........................................
Nationalité
1-
................................
2-
Certificat Médical
F
M
Cotisation
3-
Licence FFKDA n°
 Coordonnée de la personne à prévenir en cas d’urgence 
Nom/Prénom
........................................
 fixe ..............
 mobile
@
...............
Lien de parenté
........................................
..........................................
Adhésion familiale
2 - N° adhérent
Né(e) le
Grade
.....
Nom
à
................
..................................
........................................
Nb/cours
Photo identité
................
Nb/cours
...
1-
................
Nb/cours
...
................
1-
Photo identité
...
M
Cotisation
3-
Prénom
Nationalité
...............................................
F
2-
3-
M
Cotisation
Licence FFKDA n°
.................................................
.............................................
Nb/cours
...............................................
F
Licence FFKDA n°
Certificat Médical
5 - N° adhérent
..... Nom
Né(e) le
..................... à
Prénom
Nationalité
2-
.................................................
.............................................
Photo identité
M
Cotisation
3-
Licence FFKDA n°
Certificat Médical
4 - N° adhérent
..... Nom
Né(e) le
..................... à
Grade
2-
.................................................
.............................................
Photo identité
Grade
1-
Certificat Médical
3 - N° adhérent
..... Nom
Né(e) le
..................... à
Grade
...
Prénom
..................................
Nationalité ................................
F
1-
Certificat Médical
Prénom
Nationalité
...............................................
F
2-
3-
M
Cotisation
Licence FFKDA n°
Autorisation parentale pour les mineurs (moins de 18 ans)
Je soussigné(e) M./Mme ......................................................., représentant légal de ..................................................autorise :
mon/mes enfant(s) à participer aux activités sportives ainsi qu’aux compétitions organisées par l’association sportive
Shorei Ryu Karate Do et par la Fédération Française de Karaté et à emprunter les transports mis en place ;
le professeur responsable ou l’accompagnateur à prendre toute disposition concernant mon/mes enfant(s) en vue de le(s)
faire hospitaliser ou de faire assurer une intervention chirurgicale rendue nécessaire par avis médical ;
Fait à ...............................
le
2011
Signature :
Règlement chèques à établir à l’ordre de SRKD
Cotisation(s) :
Bon mairie
Remise famille
Chèque CE
%
=
Bon région
Sous-total :
Bon X
Mode de paiement à l’ordre de SRKD
Remises :
TOTAL
Chèque 1
Chèque 2
Chèque 3
Chèque 4
Espèces
Espèces
Espèces
Espèces
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du Club et m’engage à m’y conformer.
Fait à ..............................
le
2011
Signature : ...................................