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JUDO SELF DEFENSE JUJITSU BRESILIEN FICHE D'INSCRIPTION SAISON 2016 / 2017 Les inscriptions ne seront enregistrées qu'à la remise du dossier complet : Règlement cotisation, certificat médical, licence signée, fiche inscription complétée et signée ainsi qu'une photo d'identité pour la 1ère inscription (nom et prénom au dos de la photo) Nom : ____________________________ Prénom : __________________________ Date de naissance : __________________ Ceinture : _________________________ Adresse mail _______________________________________@_________________ (pour informations des dates de compétitions) Nom et prénom du responsable / tuteur légal : …................................... autorise le professeur, les organisateurs, l'équipe d'encadrement du club à prendre toutes mesures nécessaires en cas d'urgence médicale. Adresse complète : …........................................................................................................................... Domicile : …...................... Portable : ...................... / ...................... DOCUMENTS A FOURNIR A L'INSCRIPTION NB : la notion d'inscription comprend la cotisation due au club et la licence de la discipline pratiquée, mais ne comprend pas les stages ou autres prestations (ex : tenue de sport, achat de matériel, etc...) Licence signée Règlement : ….................... € 1 photo d'identité pour la 1ère inscription (nom et prénom au dos de l photo) Fiche d'inscription complétée et signée Passeport de la discipline pour ceux qui en possède un Certificat médical (pour ceux pratiquant la compétition : ne pas oublier la mention « non contre indication à la pratique du judo / jujitsu en compétition » sur le certificat médical et sur le passeport judo) La cotisation comprend : La licence de la discipline concernée Le reste couvrant les frais de fonctionnement du club Paiement possible en 3 fois OUI Banque N° chèque NON N° chèque Débité 3 mois consécutifs N° chèque Signature du parent, de l’adhérent ou du représentant légal : Mail : [email protected] Inscription T.I. de Mulhouse - Volume : 93 - Folio n° 89 Tournez SVP DROIT A L'IMAGE Nous vous remercions de bien vouloir remplir et signer la partie ci-dessous Je soussigné(e) ______________________________________ Responsable de l'enfant : __________________ Né(e) le : ____________________ Adhérent * Autorise l'association Riedisheim Arts Martiaux (R.A.M.) à faire appel aux services d'urgence compétents en cas de nécessité Oui Non Diffuser le nom et des photos sur lesquelles mon enfant / moi-même (barrer la mention inutile) sur son site Internet (1) Oui Non dans la presse locale (1) Oui Non (1) Uniquement dans le cadre du Dojo, des compétitions ou autre manifestation sportive. Signature du parent, de l’adhérent ou du représentant légal : AUTORISATIONS DIVERSES * Signale la contre-indication ou allergie médicale suivante : …..................................................... …............................................................................................................................................................ * Reconnais que la responsabilité du Club ne commence qu'à la porte du Dojo et ainsi m'engage à ne pas laisser mon enfant sans surveillance et sans m'être assuré(e) que le cours a bien lieu. * Déclare avoir pris connaissance des assurances complémentaires proposées. * Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur. Fait le …......................... Signature, précédée de « Lu et Approuvé »