INSCRIPTION SRIAS

Inscription des Agents de la Fonction Publique d’Etat de la Région Nord
Pas de Calais UNIQUEMENT
Dans le cadre d’un partenariat entre la Section Régionale Interministérielle d’Action
Sociale (SRIAS) et le Club Cyclo de Maroilles, les Agents de la Fonction Publique d’Etat
de la Région Nord Pas de Calais UNIQUEMENT, actifs ou retraités bénéficient d’une
participation de 4€ par membre de chaque famille.
Merci de justifier votre appartenance à la fonction publique d’Etat
La SRIAS et le Club Cyclo de Maroilles se réservent le droit de contrôler
et de refuser toute inscription non conforme.
Pour cela, en plus du bulletin de participation à l’Enfer Vert (le seul faisant
foi), vous devez remplir la fiche ci-dessous.
Inscription uniquement par courrier
INSCRIPTION SRIAS - Enfer Vert 2017
Tarif inscription : 4,5 Euros (+ 12 ans) et 2,5 Euros (- 12 ans)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ministère : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administration : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse du lieu de travail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et signature sur l’honneur