Séances au REX à 14H .Pour faciliter la distribution du chèque

SR IA S G U A D EL O U PE
PR EF EC T U R E D E L A R EG IO N G U A D EL O U PE
97100 RUE LARDENOY BASSE-TERRE
Pour les jeunes de 6 à 8 ans
Offre aux 50 premiers inscrits dans la
limite des places disponibles et par
ordre d’arrivée avant le 31 mars 2016
Pour permettre à la SRIAS de faire un grand nombre d’enfants bénéficier
de cette offre, l’inscription/ famille sera de 2 enfants maximum
Séances au REX à 14H .Pour faciliter la distribution du chèque cinéma à chaque enfant, rendez-vous devant le
cinéma REX entre 13 H30 et 13H45
A transmettre avant le
Mme
Mlle
31 mars 2016 à l’adresse mail suivante : [email protected]
M.
(Cocher la case correspondante)
Nom-Prénom……………
Ministère…………………
Service ………
Adresse de la Direction ou de l’inspection de rattachement : ………………………..
Adresse professionnelle (établissement scolaire pour les enseignants) …………………
Adresse personnelle…………
Tél. Professionnel………
Adresse courriel…………………
Tél. personnel………………..
Vos enfants
Nom et prénom de votre enfant :
Date de naissance :
Nom et prénom
Date de naissance
Signature de l’intéressé (e) précédée de la mention :
« je m’engage sur l’exactitude des renseignements »
Cachet du chef de service ou copie du bulletin de
salaire
Nom :
Prénom :
Fonction :
Date :
L’enfant doit être accompagné d’un parent pour le retrait du ticket et
l’accès à la salle.
Ce parent devra s’acquitter auparavant de son ticket d’entrée et être
présent durant la durée de la projection.
Signature
Cette fiche doit être impérativement bien renseignée (toutes les rubriques) pour validation de l’inscription.
La SRIAS se réserve le droit de rejeter l’inscription dans le cas contraire, ainsi que l’inscription hors tranche
d’âge .