Etablissement : Adresse complète : Code postal : Ville

DEMANDE D’APPARIEMENT
Rectorat
Département de
l 'Encadrement, de la Vie
des Etablissements et de
leurs Personnels
Bureau des relations
internationales
Dossier suivi par
Hélène QUETU
Téléphone
03 20 15 67 84
Fax
03 20 15 94 94
Mél
[email protected]
Cité académique
Guy Debeyre
20 rue Saint Jacques
59 000 Lille
AVEC UN ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE ÉTRANGER
Etablissement :
Adresse complète :
Code postal :
Ville :
Département (en lettres) :
Académie :
Téléphone :
Milieu social dominant :
Caractère de la localité (nombre d’habitants- activités essentielles) :
L’établissement a-t-il un internat ?
Effectifs de
2ème cycle
Garçons :
Filles :
Classes intéressées par l’appariement :
Age des élèves concernés par l’appariement :
Effectifs
Sections
Garçons
Filles
Total
1er cycle
Classes élémentaires
Langues vivantes
étudiées
Nombre d’élèves
1ère langue
2ème langue
Allemand
Anglais
Espagnol
Italien
Russe
Nom du professeur responsable :
Discipline :
Correspondant étranger souhaité :
Pays :
Type d’établissement :
Désignation et adresse complète :
Remarques (ex : projets pédagogiques internationaux de l’établissement) :
Fait à
le
Signature du Chef d’établissement